使用腔静脉过滤器预防肺栓塞

背景

肺部出现血栓(凝血块)称为肺栓塞。这些血栓通常起源于腿部或盆腔静脉,在那里它们会破碎(成小块)并通过下腔静脉(IVC,将血液从下半身输送到心脏的大静脉)进入肺部。栓塞通常可以通过血液稀释药物(抗凝剂)进一步预防。在某些情况下(约4%的病例)会抗凝失败,或出现抗凝危险。

腔静脉过滤器是插入IVC内,以捕获血栓的金属合金装置。现代过滤器是“可取出的”,不需要时可将其移除。但是,仍有一定量的过滤器未被移除。尚不清楚这些装备的长期安全性。本综述的目的是评估腔静脉过滤器的有效性和安全性。综述作者检索比较是否使用过滤器的研究,以及比较不同过滤器设计的研究。

研究特征和关键结果

我们纳入了6项试验,总计1388名受试者(截至2019年9月10日)。这些研究间的差异过大,因此我们无法合并结果。

2项试验适用于当前的临床环境。4项试验表明,对于那些可以接受抗凝治疗的患者,在急性肺栓塞(PE)后的前3个月植入可回收过滤器,在复发性PE、深静脉血栓形成 (DVT,Deep Vein Thrombosis)、死亡或出血方面没有明显益处。并非所有过滤器都被移除。在6个月时,仅出现由过滤器造成的轻微并发症。

另1项针对那些遭受多处创伤的人的研究显示,在受伤3天后植入过滤器,对于预防PE或减少死亡没有表现出任何益处。适当情况下,对受试者进行预防性抗凝和小腿压迫。

我们无法从其余4项纳入研究中得出任何结论。这是因为3项研究不再具有临床相关性。因为其使用了现在很少使用的永久性过滤器;或者它们没有按照当前标准,使用常规预防性抗凝剂。1项研究表明,使用永久性过滤器组的下肢DVT发生率增加。第4项研究比较了两种过滤器类型,并过早终止了研究,因此没有产生足够的数据。

证据的可靠性

2项研究与当前临床环境相关。这2项研究提供的证据为中等质量证据。是因为我们无法合并各项研究的研究数据,且因为受试者和涉及的事件数量很少,我们只能这样评价。这些研究的受试者类型和临床情况有所不同。还需要进行试验,以评估腔静脉过滤器对于无法接受抗凝治疗、或充分抗凝后仍发生PE的人群中的情况下的有效性。

作者结论: 

6项纳入研究中,有2项与当前的临床环境相关。1项研究显示,没有证据表明可回收过滤器在急性PE中,对可以受抗凝治疗患者在最初3个月的PE、死亡、DVT 和出血的结局有好处(中等质量证据)。另1项研究显示,对多处创伤患者进行预防性过滤器植入对症状性 PE、死亡率或下肢静脉血栓形成,没有显示任何益处(中等质量证据)。在本综述中,我们无法确定其余4项RCT得出的,关于过滤器预防PE的确切结论。需要进一步的试验来评估腔静脉过滤器的有效性和安全性,以及比较各种过滤器类型之间的临床差异。

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研究背景: 

肺栓塞 (PE) ,或称“肺部血栓”可能是致命的。抗凝是预防PE的一线治疗。在某些情况下,抗凝剂不能预防更多的血栓形成,或因患者出血风险高而不能给予。下腔静脉过滤器 (VCF) 是一种金属合金装置,可机械捕获栓子碎片以防其从腿部深静脉进入肺循环。可回收过滤器采用可经皮放入和移除的设计。尽管它们的使用似乎具有理论上的好处,但它们的临床疗效和不良事件情况尚不清楚。这是2007年首次发表的Cochrane系统综述的第3次更新。

研究目的: 

为了评估腔静脉滤器 (VCF) 在预防肺栓塞 (PE) 中的有效性和安全性的证据。

检索策略: 

对于本次综述更新,Cochrane血管文献检索信息专员 (CIS, Cochrane Vascular Information Specialist) 通过Cochrane在线研究注册库检索了专业注册库(最后一次检索时间为2019年9月10日)和Cochrane对照试验注册库 (CENTRAL)(2019年第8期)。CIS还检索了MEDLINE Ovid、EMBASE Ovid、CINAHL和AMED(2017年 月1日至2019年9月10日)和至2019年9月10日的试验注册库信息。

纳入排除标准: 

我们纳入了检验VCF预防PE效果的随机对照试验 (RCT) 和对照临床试验 (CCT)。

资料收集与分析: 

在本次更新中,独立试验评估并提取数据。我们使用Cochrane“偏倚风险”工具评估研究质量,并使用GRADE方法评估证据的整体质量。收到关注的结局是PE、死亡率、下肢静脉血栓形成、过滤器相关并发症和大出血。

主要结果: 

我们为本次更新新纳入了4项新研究,使纳入研究达到6项,涉及1388名受试者。这六项研究在临床上存在异质性,我们无法进行荟萃分析。只有2项研究既适用于当前的临床环境,又具有良好的方法学质量。

其中1项随机开放标签试验,研究了可回收下腔静脉滤器联合抗凝剂与单独抗凝剂对399名受试者干预3个月对复发性肺栓塞 (PE) 风险的影响。没有证据表明干预后3个月和6个月的PE、死亡、下肢深静脉血栓形成 (DVT) 或出血率存在差异(中等质量证据)。有193人放置了过滤器,但只成功取出153人。在6个月时,有轻微的过滤器并发症。

第2项临床相关研究是随机开放标签试验,纳入240名遭受多处创伤的受试者,在受伤后3天分配过滤器或不用过滤器,同时使用抗凝剂和间歇性充气加压。在安全情况下,2组均开始进行预防性抗凝治疗。没有证据表明症状性PE、死亡或下肢静脉血栓形成率存在差异(中等质量证据)。唯一的过滤器主要并发症为1个人需手术移除过滤器。

我们无法从其余4项纳入研究中得出任何结论。1项研究表明,在8年后,长期下肢深静脉血栓的发病率增加。3项研究不再适用于临床,因为它们使用了现在很少使用的永久性过滤器,或者它们没有使用当前标准的常规预防性抗凝剂。第4项研究比较了2种过滤器类型并提前终止,因为与1种过滤器类型相比,另1种过滤器的血栓形成率更高。

翻译笔记: 

译者:张乐怡(北京中医药大学志愿者)审校:姜若文(西安市第五医院)。2022年4月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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