Interventions non cliniques visant à réduire les césariennes inutiles

Quel est le but de cette revue ?

L'objectif de cette étude Cochrane était de déterminer si les interventions non cliniques, qui visent à réduire les césariennes inutiles, comme l'éducation des travailleurs de la santé et des mères, sont sûres et efficaces. Cette revue a été publiée pour la première fois en 2011. Cette mise à jour de l'examen servira de base à une nouvelle directive de l'OMS, dont la portée a été établie par le Groupe d'élaboration des directives de l'OMS pour cette directive.

Messages clés

Nous avons étudié un large éventail d'interventions non cliniques visant à réduire les césariennes inutiles, principalement dans les pays à revenu élevé. D'après des données probantes de grande qualité, peu d'interventions se sont révélées efficaces pour réduire les taux de césariennes sans effets néfastes sur les issues maternelles ou néonatales. Ces interventions s'adressent principalement aux professionnels de la santé (infirmières, sages-femmes, médecins) et impliquent l'utilisation de recommandations cliniques combinées à un second avis obligatoire pour l'indication d'une césarienne ; de lignes directrices cliniques combinées à une vérification et un retour sur les pratiques de césarienne ; et l’opinion des leaders (obstétricien/gynécologue) pour fournir une formation aux professionnels de la santé.

Qu'est-ce qui a été étudié dans cette revue ?

La césarienne est une opération utilisée pour prévenir et réduire les complications de l'accouchement. Bien qu'il s'agisse d'une intervention qui peut sauver la vie de la mère et du bébé, la césarienne n'est pas sans danger et ne devrait être pratiquée qu'au besoin. Les césariennes augmentent les risques de saignements, d'infections maternelles et de problèmes respiratoires infantiles, entre autres complications. Le nombre de césariennes pratiquées a augmenté dans le monde entier. Bien qu'il puisse y avoir des raisons médicales à cette augmentation, d'autres facteurs, tels que la convenance pour le clinicien et les craintes maternelles, peuvent également en être responsables.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Nous avons inclus 29 études dans cette revue. La plupart des études (20 études) ont été menées dans des pays à revenu élevé ; aucune dans des pays à faible revenu.

Nous avons évalué la qualité des données probantes des études selon quatre niveaux : très faible, faible, modéré ou élevé. Une qualité très médiocre signifie que nous sommes très incertains des résultats. Des preuves de qualité élevée signifient que nous accordons une grande confiance aux résultats.

Dans l'ensemble, nous avons constaté que huit des 29 interventions incluses dans l'examen avaient un effet bénéfique sur au moins un de nos principaux résultats, avec des données faibles, modérées ou de grande qualité, et aucune preuve modérée ou de grande qualité du préjudice :

Interventions destinées aux femmes ou aux familles : ateliers de formation à l'accouchement pour les mères et les couples ; programmes de formation à la relaxation dispensés par des infirmières ; programmes de prévention psychosociale en couple ; et psychoéducation. Les interventions ont été comparées à la pratique courante. La qualité des données probantes tirées des études était faible.

Interventions destinées aux professionnels de la santé : l'utilisation de lignes directrices cliniques combinées à une deuxième opinion obligatoire pour l'indication d'une césarienne ; l'utilisation de lignes directrices cliniques combinées à une vérification et à un retour sur les pratiques de césarienne ; et la formation de leaders d'opinion (obstétricien/gynécologue) pour les professionnels de la santé. Les interventions ont été comparées à la pratique courante. La qualité des preuves était élevée.

Interventions visant les établissements ou les organisations de soins de santé : modèle de soins collaboratifs (dans lequel l'obstétricien assure la prise en charge du travail et de l'accouchement, 24 heures sur 24, sans tâches cliniques concurrentes) comparé à un modèle privé de soins. La qualité des preuves était faible.

Nous avons étudié un certain nombre d'autres interventions qui n'ont eu que peu ou pas d'effet sur les taux de césariennes ou dont les effets étaient incertains.

Peu de données étaient disponibles sur les effets néfastes possibles associés aux interventions examinées dans le cadre de la présente revue.

Cette revue est-elle à jour ?

Les données sont à jour jusqu'en mars 2018.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons étudié un large éventail d'interventions non cliniques pour réduire le nombre de césariennes inutiles, principalement dans les pays à revenu élevé. Peu d'interventions comportant des preuves modérées ou élevées, ciblant principalement les professionnels de la santé (mise en œuvre de lignes directrices combinées à une deuxième opinion obligatoire, mise en œuvre de lignes directrices combinées à une vérification et à une rétroaction, formation des médecins par un leader d'opinion local) ont permis de réduire en toute sécurité les taux de césariennes. Il y a des incertitudes dans les données probantes existantes liées à des données probantes de très faible ou de faible certitude, à l'applicabilité des interventions et à l'absence d'études, particulièrement en ce qui concerne les interventions visant les femmes ou les familles et les organismes ou établissements de santé.

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Contexte: 

Les taux de césariennes augmentent dans le monde entier. Les facteurs qui contribuent à cette augmentation sont complexes, et il n'est pas facile de déterminer les interventions qui permettront d'y remédier. Les interventions non cliniques sont appliquées indépendamment d'une rencontre clinique entre un fournisseur de soins de santé et un patient. Ces interventions peuvent cibler les femmes, les professionnels de la santé ou les organisations. Elles portent sur les déterminants des naissances par césarienne et pourraient contribuer à réduire le nombre de césariennes inutiles. Cette revue a été publiée pour la première fois en 2011. Cette mise à jour de l'examen servira de base à une nouvelle directive de l'OMS, dont la portée a été établie par le Groupe d'élaboration des directives de l'OMS pour cette directive.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions non cliniques visant à réduire le nombre de césariennes inutiles.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et deux registres d'essais en mars 2018. Nous avons également fait des recherches sur les sites Web d'organisations pertinentes et sur des listes de références d'autres revues connexes.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés, les essais non randomisés, les études contrôlées avant-après, les études de séries chronologiques interrompues et les études de mesures répétées étaient admissibles à l'inclusion. Les principales mesures des résultats étaient : la césarienne, l'accouchement par voie basse et l'accouchement instrumental.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane. Nous avons décrit de façon narrative les résultats d'études individuelles (en synthétisant les données d'études individuelles évaluant des interventions distinctes).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 29 études dans cette revue (19 essais randomisés, 1 étude contrôlée avant-après et 9 études de séries chronologiques interrompues). La plupart des études (20 études) ont été menées dans des pays à revenu élevé ; aucune n’a été menée dans un pays à faible revenu. Les études ont porté sur une population mixte de femmes enceintes, y compris des femmes nullipares, des femmes multipares, des femmes ayant peur d'accoucher, des femmes très anxieuses et des femmes ayant déjà subi une césarienne.

Dans l'ensemble, nous avons trouvé des preuves de certitude faible, modérée ou élevée que les interventions suivantes ont un effet bénéfique sur au moins une mesure primaire des résultats et aucune preuve de certitude modérée ou élevée sur les effets indésirables.

Interventions ciblant les femmes ou les familles

Les ateliers de formation à l'accouchement pour les mères seules peuvent réduire le nombre de césariennes (rapport de risque (RR) de 0,55, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,33 à 0,89) et peuvent augmenter l'accouchement vaginal spontané (RR 2,25, 95 % IC 1,16 à 4,36). Les ateliers de formation à l'accouchement pour les couples peuvent réduire le nombre de césariennes (RR 0,59, IC à 95 % 0,37 à 0,94) et augmenter le nombre d'accouchements vaginaux spontanés (RR 2,13, IC à 95 % 1,09 à 4,16). Nous avons jugé que cette étude, menée auprès de 60 participants, ne comportait qu'une faible certitude quant aux résultats ci-dessus.

Les programmes de formation appliquée à la relaxation dirigés par une infirmière (RR 0,22, IC à 95 % : 0,11 à 0,43 ; 104 participants, données peu fiables) et les programmes de prévention psychosociale en couple (RR 0,53, IC à 95 % : 0,32 à 0,90 ; 147 participants, données peu fiables) peuvent diminuer le recours à la césarienne. La psychoéducation peut augmenter le nombre d'accouchements vaginaux spontanés (RR 1,33 ; IC, 95 % : 1,11 à 1,61 ; 371 participantes, données peu fiables). Le groupe témoin a reçu des soins de maternité de routine dans toutes les études.

Les données sur l'effet des quatre interventions sur la mortalité ou la morbidité maternelle et néonatale étaient insuffisantes.

Interventions destinées aux professionnels de la santé

La mise en œuvre des guides de pratique clinique combinée à l'obligation d'obtenir une deuxième opinion pour l'indication d'une césarienne réduit légèrement le risque de césarienne globale (différence moyenne dans le changement de taux -1,9 %, IC 95 % -3,8 à -0,1 ; 149 223 participantes). La mise en œuvre des guides de pratique clinique combinée à la vérification et à la rétroaction réduit aussi légèrement le risque de césarienne (différence de risque (DR) -1,8 %, IC 95 % -3,8 à -0,2 ; 105 351 participantes). La formation des médecins par un leader d'opinion local (obstétricien-gynécologue) a réduit le risque de césarienne élective de 66,8 % à 53,7 % (formation des leaders d'opinion) : 53.7 %, IC à 95 % 46,5 % à 61,0 % ; témoin : 66.8 %, IC 95 % 61,7 % à 72,0 % ; 2 496 participants). Les professionnels de la santé des groupes témoins ont reçu des soins de routine dans le cadre des études. Il n'y avait que peu ou pas de différence dans la mortalité ou la morbidité maternelle et néonatale entre les groupes d'étude. Nous avons jugé que la certitude des preuves était élevée.

Interventions ciblant des établissements ou des établissements de santé

Les soins en collaboration sage-femme-travailleuse (dans le cadre desquels l'obstétricien assure à l'interne le travail et l'accouchement, 24 heures sur 24, sans tâches cliniques concurrentes), comparativement à un modèle de soins en pratique privée, peuvent réduire le taux des césariennes primaires. Dans une étude de séries chronologiques interrompues, le taux de césarienne a diminué de 7 % l'année suivant l'intervention et de 1,7 % par année par la suite (1 722 participantes) ; le taux de naissance vaginale après une césarienne est passé de 13,3 % avant à 22,4 % après l'intervention (684 participantes). La mortalité maternelle et néonatale n'a pas été signalée. Nous avons jugé que la certitude des preuves était faible.

Nous avons étudié les interventions suivantes, qui n'ont eu que peu ou pas d'effet sur les taux de césariennes ou dont les effets étaient incertains.

Des données modérément certaines suggèrent qu'il n'y a que peu ou pas de différence dans les taux de césarienne lorsque l’on compare les soins habituels et : les programmes d'éducation prénatale pour l'accouchement physiologique ; l'éducation prénatale sur la préparation naturelle à l'accouchement avec formation aux techniques de respiration et de relaxation ; les aides à la décision informatisées ; les programmes individualisés de soutien et de formation prénatale (par opposition aux informations écrites dans un dépliant).

Des données de faible certitude suggèrent peu ou pas de différence dans les taux de césarienne lorsque l’on compare les soins habituels et : la psychoéducation ; les exercices d'entraînement des muscles du plancher pelvien avec suivi téléphonique (par opposition à l'entraînement des muscles du plancher pelvien sans suivi téléphonique) ; la thérapie de groupe intensive (thérapie cognitive du comportement et psychothérapie de la naissance) ; la formation des infirmières en santé publique aux cours de natalité ; les jeux de rôles (par opposition à une formation standard par conférences) ; des aides interactives pour prendre les décisions (par opposition à des brochures pédagogiques) ; un modèle laboriste en soins obstétriques (par opposition au modèle traditionnel des soins obstétricaux).

Nous sommes très incertains quant à l'effet des autres interventions identifiées sur les taux de césariennes, car la certitude des preuves est très faible.

Notes de traduction: 

Traduction révisée par Aïda Bafeta pour Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.