L'administration d'une chimiothérapie avant la chirurgie permet-elle d'améliorer la survie ou la qualité de vie des femmes atteintes de cancer épithélial avancé de l'ovaire ?

De quoi est-il question ?
Le cancer épithélial de l'ovaire, provenant de la couche superficielle des ovaires ou de la paroi des trompes de Fallope, est le septième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde et la forme la plus courante de cancer de l'ovaire (environ 90 % des cancers ovariens). Malheureusement, la plupart des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire se présentent à un stade tardif, lorsque leur maladie s'est disséminée dans l'abdomen. En effet, le cancer de l'ovaire provient souvent des extrémités des trompes de Fallope, d'où des cellules individuelles peuvent tomber dans la cavité abdominale même lorsque la tumeur primaire est microscopique. Ces cellules circulent dans la cavité abdominale dans le liquide péritonéal lubrifiant, s'implantent sur d'autres surfaces et se développent dans le temps jusqu'à ce qu’elles provoquent des symptômes. Et même à ce stade, les symptômes observés, tels que les ballonnements et les troubles digestifs (le plus souvent la constipation), sont non spécifiques et facilement attribuables à des affections bénignes plus courantes. En Europe, seulement un peu plus d'un tiers des femmes diagnostiquées comme ayant un cancer de l'ovaire sont vivantes cinq ans après le diagnostic.

Le traitement conventionnel du cancer de l'ovaire comporte deux modalités de traitement : la chirurgie et la chimiothérapie. Le but de la chirurgie est de localiser la maladie (évaluer où le cancer s'est propagé) et d'enlever autant de cancer visible (macroscopique) que possible (connu sous le nom de «debulking» ou cytoréduction), de préférence jusqu’à ce que l'équipe chirurgicale ne soit plus en mesure de voir de la maladie résiduelle dans la cavité abdominale. Cependant, étant donné que la plupart des femmes auront une maladie disséminée, il est peu probable que la chirurgie à elle seule puisse guérir la maladie et la plupart d'entre elles auront également besoin de chimiothérapie. La chimiothérapie du cancer de l'ovaire utilise des dérivés du platine pour traiter les cellules qui ne peuvent pas être retirées par chirurgie (maladie macroscopique) ou qui sont trop petites pour être vues (maladie microscopique). Traditionnellement, la chimiothérapie était administrée après la chirurgie. Cependant, la chimiothérapie peut être utilisée avant la chirurgie (connue sous le nom de chimiothérapie néoadjuvante ( en anglais : neoadjuvant chemotherapy, NACT) et de chirurgie de réduction tumorale d'intervalle (en anglais : interval debulking surgery, IDS)) dans le but de réduire le cancer et de permettre aux femmes d’aller mieux avant de subir une chirurgie radicale.

Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques le 11 février 2019. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés de NACT et IDS par rapport à la chirurgie suivie d'une chimiothérapie (chirurgie primaire de réduction (en anglais : primary debulking surgery, PDS)) chez des femmes diagnostiquées comme ayant un cancer épithélial de l'ovaire à un stade avancé et nous avons regroupés les données portant sur les critères de jugement des études, lorsque cela était approprié.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 1952 titres potentiels. De ceux-ci, nous avons identifié cinq études répondant à nos critères d'inclusion, incluant un total de 1 713 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire avancé. Nous avons pu regrouper les données de quatre études. Ces études ont comparé les femmes ayant reçu une chimiothérapie avant la chirurgie (NACT) à celles ayant subi une chirurgie en premier (PDS) avant la chimiothérapie. Nous avons constaté peu ou pas de différence entre les deux traitements en ce qui concerne la durée avant le décès ou la durée avant la progression de la maladie. Nous avons constaté que l'administration de NACT réduisait probablement le risque de certaines complications chirurgicales, mais ces données ont été moins bien rapportées dans les études incluses et nous avons donc peu de certitude concernant ces résultats. Les études ne portaient que sur des femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV, c.-à-d. celles dont la maladie était à un stade avancé ; une grande proportion des femmes de cette étude présentait des tumeurs très volumineuses. Nous attendons actuellement les résultats de deux études en cours et d'une étude non publiée qui, nous l'espérons, fourniront d'autres données probantes afin de guider la pratique clinique dans ce domaine à l'avenir.

Qu’est-ce que cela signifie?
Dans l'ensemble, les données étaient de certitude modérée. Il n’y a probablement peu ou pas de différence quant à la durée de survie des femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire, si elles subissent d'abord une chimiothérapie ou une chirurgie, lorsque les deux traitements sont prévus. La NACT pourrait réduire certains des risques de la chirurgie, et réduit probablement de moitié le risque de devoir pratiquer une ablation de l'intestin et/ou de devoir dévier l'intestin à travers la paroi abdominale via une stomie (une poche attachée à la paroi abdominale pour recueillir le contenu de l'intestin). La NACT/IDS est une alternative à la PDS suivie d'une chimiothérapie chez les femmes atteintes d'une maladie de stade IIIc/IV volumineuse. Les décisions individuelles quant au traitement à administrer en première intention dépendront des souhaits de la femme, de son état au moment du diagnostic, des risques de la chirurgie et du fardeau et de la répartition de la maladie.

Conclusions des auteurs: 

Les données de certitude modérée disponibles suggèrent qu'il n'y a peu ou pas de différence pour les critères de survie primaire entre la PDS et la NACT. La NACT pourrait réduire le risque d'effets indésirables graves, en particulier au moment de l'intervention chirurgicale, et la nécessité d'une résection intestinale et de la création de stomies. Ces données informeront les femmes et les cliniciens et permettront d'adapter le traitement à la personne, en tenant compte de la résécabilité chirurgicale, de l'âge, de l'histologie, du stade et du statut de performance. Les données d'une étude non publiée et d'études en cours sont attendues.

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Contexte: 

Le cancer épithélial de l'ovaire est dépisté à un stade avancé chez la majorité des femmes. Ces femmes nécessitent une chirurgie et une chimiothérapie pour un traitement optimal. Le traitement conventionnel consiste en la réalisation d’une intervention chirurgicale, puis d’une chimiothérapie. Cependant, il pourrait y avoir des avantages à pratiquer la chimiothérapie avant la chirurgie.

Objectifs: 

Évaluer s'il existe un avantage à traiter les femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire par chimiothérapie avant la chirurgie de réduction tumorale (chimiothérapie néoadjuvante (en angalis : neoadjuvant chemotherapy, NACT)) comparativement au traitement classique pour lequel la chimiothérapie suit la chirurgie de réduction tumorale (chirurgie primaire de réduction (en anglais : primary debulking surgery, PDS)).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes le 11 février 2019 : CENTRAL, Embase via Ovid, MEDLINE (Silver Platter/Ovid), PDQ et MetaRegister. Nous avons également vérifié les listes de références des documents pertinents ayant été identifiés pour la recherche d'autres études. Les principaux investigateurs des essais pertinents ont été contactés pour plus d’informations.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) de femmes atteintes d'un cancer épithélial avancé de l'ovaire (stade III/IV selon la Fédération des gynécologues et obstétriciens internationaux (en anglais : Federation of International Gynaecologists and Obstetricians, FIGO)), ayant été réparties au hasard dans des groupes de traitement, qui comparaient la chimiothérapie à base de platine avant chirurgie cytoréductrice et la chimiothérapie à base de platine après chirurgie cytoréductrice.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais de chacun des essais inclus.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 1952 titres potentiels, avec la recherche la plus récente datant de février 2019, dont cinq ECR de qualité et de taille variables répondant aux critères d'inclusion. Ces études ont évalué un total de 1713 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire de stade IIIc/IV randomisé en NACT suivie d'une chirurgie de réduction d'intervalle (en anglais : interval debulking surgery, IDS) ou PDS suivie d'une chimiothérapie. Nous avons regroupé les résultats des trois études pour lesquelles les données étaient disponibles et n’avons trouvé peu ou pas de différence en ce qui concerne la survie globale (SG) (1 521 femmes ; hazard ratio (HR) de 1,06 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,94 à 1,19 ; I2 = 0 % ; preuves de certitude moyenne) ou la survie sans progression dans quatre essais dont nous avons pu regrouper les données (1631 femmes ; HR 1,02 ; IC à 95 % de 0,92 à 1,13, I2 = 0 % ; preuves de certitude moyenne).

Les effets indésirables, la morbidité chirurgicale et la qualité de vie (en anglais : quality of life, QoL) ont été rapportés de façon médiocre et incomplète par toutes les études. Il pourrait exister des différences cliniquement significatives en faveur de la NACT par rapport à la PDS en ce qui concerne les effets indésirables graves (grade SAE 3+). Ces données suggèrent que la NACT pourrait réduire le risque de besoin en transfusion sanguine (rapport de risque (RR) de 0,80 ; IC à 95 % de 0,64 à 0,99 ; quatre études,1085 femmes ; preuves de faible certitude), de thromboembolie veineuse (RR 0.28 ; IC à 95 % : 0,09 à 0,90 ; quatre études, 1 490 femmes ; preuves de faible certitude), d’infection (RR 0,30 ; IC à 95 % : 0,16 à 0,56 ; quatre études, 1 490 femmes ; preuve de certitude modérée), comparativement à la PDS. La NACT réduit probablement le besoin de création de stomies (RR 0,43 ; IC à 95 % : 0,26 à 0,72 ; deux études, 581 femmes ; preuves de certitude modérée) et de résection intestinale (RR 0,49 ; IC à 95 % : 0,26 à 0,92 ; trois études, 1213 femmes ; preuves de certitude modérée), ainsi que la mortalité postopératoire (RR 0,18 ; IC à 95 % : 0,06 à 0,54:cinq études, 1571 femmes ; preuves de certitude modérée). La qualité de vie sur l'échelle EORTC QLQ-C30 a fourni des résultats non consistants et imprécis dans deux études (DM -1,34 ; IC à 95 % : -2,36 à -0,32 ; participants = 307 ; preuve de très faible certitude) et l'utilisation des QLQC-30 et QLQC-Ov28 dans une autre étude (DM 7,60 ; IC à 95 % 1,89 à 13,31 ; participants = 217 ; preuve de très faible certitude) signifie que peu de conclusions ont pu être tirées.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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