手术前给予化疗是否能提高晚期卵巢上皮癌女性患者的生存率或生活质量?

问题是什么?
上皮性卵巢癌,起源于卵巢表面层或输卵管内壁,是全球女性第七大最常见的癌症,也是最常见的卵巢癌类型(约占卵巢癌的90%)。不幸的是,大多数患有卵巢癌的妇女都处于晚期,那时肿瘤已经扩散到整个腹部。这是因为卵巢癌通常起源于输卵管末端,即使原发肿瘤是需要显微镜才能观察到的,单个细胞也可能从输卵管末端脱落入腹腔。这些细胞在腹腔内的润滑腹膜液中循环,种植到其他组织器官表面,随着时间增长直到出现症状。即便出现症状如腹胀和肠道紊乱(最常见的是便秘)也是非特异性的,很容易归因于更常见的良性疾病。在欧洲,仅有超过1/3的卵巢癌女性患者在确诊5年后仍然活着。

卵巢癌的常规治疗涉及两种治疗方式:手术和化疗。手术的目的是对肿瘤进行分期(评估癌症已经扩散到哪里),并尽可能多地去除可见的(肉眼可见的)肿瘤(称为减瘤术或细胞减灭术),最好是达到手术团队无法在腹腔内看到任何肉眼可见的残留瘤体。然而,由于大多数女性患者会出现肿瘤广泛播散,仅靠手术不太可能治愈该疾病,大多数患者还需要化疗。卵巢癌的化疗使用以铂类为基础的药物来治疗不能通过手术切除的细胞(肉眼可见的病变)或太小而看不见的细胞(需要显微镜观察到的病变)。传统的化疗是在术后进行的。然而,在手术(被称为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT)和间歇性减瘤手术(interval debulking surgery, IDS))前可以使用化疗,目的是缩小肿瘤,使女性患者在接受根治性手术前得到更好的治疗。

我们做了什么?
我们于2019年2月11日检索了电子数据库。纳入了NACT联合IDS与手术后化疗(初级减瘤术(primary debulking surgery, PDS))在治疗晚期上皮性卵巢癌女性患者上进行对比的随机对照试验,并在适当的情况下合并结局指标数据。

我们发现了什么?
我们发现了1952条有可能纳入的标题。 从中发现了5项符合纳入标准的研究,共涉及1713名晚期卵巢癌女性患者。我们能够从4项研究中合并数据。这些研究比较了术前化疗(NACT)的女性和术后化疗(PDS)的女性。我们发现这两种治疗方法在疾病死亡时间或疾病进展时间方面差异很小或没有差异。我们发现给予NACT可能会降低一些手术并发症的风险,但这些数据在纳入的研究中很少报告,因此我们对这些结果的确定性很低。这些研究只纳入了IIIc/IV期,即晚期卵巢癌女性患者;在本综述中,很大一部分患者有非常巨大的肿瘤。我们目前正在等待两项正在进行的研究和一项未发表的研究的结果,希望这些研究能够为今后指导这一领域的临床实践提供更多的证据。

这意味着什么?
总的来说,证据质量中等。当手术和化疗均被计划安排,无论先接受化疗或者手术,晚期上皮卵巢癌患者的生存时间可能差异很小或没有差异。NACT可能会降低手术的一些风险,并可能使需要肠切除和/或肠道通过腹壁造口(附在腹壁上收集肠道内容物的袋子)分流的风险减半。对于有巨大肿瘤的IIIc/IV期患者,NACT/IDS是一种替代PDS后化疗的治疗方法。关于首先要进行哪种治疗的个人决定取决于女性患者的个人意愿、诊断时的状况、手术风险以及疾病的负担和肿瘤的分布情况。

作者结论: 

可获得的中等质量证据表明,PDS和NACT的主要生存结局指标差异很小或没有差异。NACT可能会降低严重不良事件的风险,尤其是在手术前后,以及减少肠切除和形成造口的风险。这些数据将为女性和临床医生提供信息,同时考虑到手术的可切除性、年龄、组织学、分期和PS评分(performance status,PS,体力状态评分),为患者进行个体化的治疗。目前正在等待一项未发表的研究以及正在进行中的研究的数据。

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研究背景: 

上皮性卵巢癌在大多数女性中发现时处于晚期。这些女性需要手术和化疗才能得到最佳治疗。传统的治疗方法是先做手术再做化疗。然而,在手术前使用化疗可能会有优势。

研究目的: 

与传统治疗即减瘤术(初级减瘤术(primary debulking surgery(PDS))后化疗相比,评估减瘤术前化疗(新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy(NACT))在治疗女性晚期上皮性卵巢癌患者上是否有优势。

检索策略: 

我们于2019年2月11日检索了以下数据库:CENTRAL、Embasevia Ovid、MEDLINE (Silver Platter/Ovid)、PDQ 和 MetaRegister数据库 。为了进一步确定研究,我们还检索相关论文的参考文献列表。联系了相关试验的主要研究者,以获得更多信息。

纳入排除标准: 

我们纳入了将晚期上皮性卵巢癌(国际妇产科联合会(Federation of International Gynaecologists and Obstetricians, FIGO)III/IV期)的女性患者随机分配到治疗组的随机对照临床试验(Randomised controlled trials,RCTs),这些试验比较了在细胞切除手术前的铂类化疗和细胞切除手术后的铂类化疗。

资料收集与分析: 

两名系统综述作者独立提取资料,并评估了每项纳入试验的偏倚风险。

主要结果: 

检索日期截止到2019年2月,我们发现了1952条有可能纳入的标题,其中有5项不同质量和不同样本量的RCT符合纳入标准。这些研究共评估了1713名IIIc/IV期卵巢癌的女性患者,这些患者随机接受NACT,然后进行间歇性减瘤术(interval debulking surgery, IDS)或PDS,然后再进行化疗。我们对其中可获取资料的3项研究合并结果,发现总生存率(overall survival, OS)差异很小或没有差异(1521名受试者;风险比(Hazard Ratio, HR)=0.95, 95%CI [0.84, 1.07];I2=0%;中等质量证据),或在我们能够合并数据的4项试验中,发现生存率无进展(1631名受试者;HR=0.97, 95%CI [0.87, 1.07];I2=0%;中等质量证据)。

各项研究对不良事件、手术并发症和生活质量(quality of life, QoL)结局的报告较差且不完整。与PDS比,NACT在严重不良反应(serious adverse effects, SAE等级3+)方面可能具备有临床意义的优势差异。数据表明,与PDS比,NACT可以降低需要输血(风险比(risk ratio, RR)=0.80;95%CI [0.64, 0.99];4项研究,1085名女性;低质量证据)、静脉血栓栓塞(RR=0.28;95%CI [0.09, 0.90];4项研究,1490名女性;低质量证据)、感染的风险(RR=0.30;95%CI [0.16, 0.56];4项研究,1490名女性;中等质量证据)。NACT可能减少了形成造口(RR=0.43, 95%CI [0.26, 0.72];两项研究,581名女性;中等质量证据)和肠切除的需要(RR=0.49, 95%CI [0.26, 0.92];3项研究,1213名女性;中等质量证据),以及降低术后死亡率(RR=0.18, 95%CI [0.06, 0.54];5项研究,1571名女性;中等质量证据)。2项研究中应用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问卷(EORTCQLQ-C30)的QoL评分产生了不一致和不精确的结果(MD=-1.34, 95%CI [-2.36,- 0.32];307名受试者;极低质量证据),另一项研究中则应用了QLQC-30和QLQC-OV28评分(MD=7.60, 95%CI [1.89, 13.31];217名受试者;极低质量证据),这意味着对QoL结局指标几乎无法推断。

翻译备注: 

译者:秦丹梅(湖北省中医院肿瘤科),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年3月21日。

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