Prise en charge chirurgicale du prolapsus des organes pelviens chez la femme

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Les organes pelviens, comme l'utérus, la vessie ou les intestins, peuvent déborder à l'intérieur vagin en raison d'un affaiblissement des tissus qui les soutiennent habituellement. Le symptôme le plus couramment constaté par les femmes atteintes d'un prolapsus est la sensation, le sentiment ou l'impression de voir une protubérance vaginale. En général, ces femmes présentent des anomalies au niveau des fonctions vésicales, intestinales et sexuelles qui peuvent ou pas être liées à un prolapsus. La réparation chirurgicale pratiquée dépend du type de prolapsus identifié pendant l'examen médical et des symptômes associés. Les femmes doivent être conscientes que l'objectif principal de la chirurgie est de soulager cette protubérance vaginale. Les femmes souffrant d'incontinence urinaire due au stress, en plus de leur prolapsus, se font généralement soigner cette affection au cours de cette même intervention chirurgicale. La chirurgie du prolapsus des organes pelviens est généralement efficace pour contrôler les principaux symptômes du prolapsus (prise de conscience d'une protubérance vaginale). L'impact de cette chirurgie sur les fonctions intestinales, vésicales et sexuelles spécifiques peut être prévu. Toutefois, les femmes doivent être conscientes que cette intervention peut parfois aggraver ces symptômes ou en faire apparaître de nouveaux, comme des fuites urinaires ou des problèmes pendant les relations sexuelles.

La présente revue a trouvé 56 essais, composés de 5 954 femmes présentant différents types de prolapsus. Ces essais ont montré qu'une colpopexie sacrée abdominale, une « chirurgie par voie abdominale », peut être plus efficace qu'une colpopexie sacrospinale vaginale ou une « chirurgie par voie vaginale » dans le cas d'un prolapsus de l'utérus ou du haut du vagin après une hystérectomie. Des preuves limitées suggèrent qu'une chirurgie vaginale peut être plus efficace qu'une chirurgie pratiquée par l'anus dans le cas d'un prolapsus vaginal postérieur (rectocèle). Le recours à des greffes (biologiques ou synthétiques) réduit les risques de symptômes du prolapsus et de récidives d'un prolapsus vaginal antérieur lors d'un examen médical par rapport à des réparations tissulaires natives (colporraphie). Toutefois, les avantages liés à un filet permanent en polypropylène doivent être comparés à ses inconvénients, notamment un prolongement de la durée de la chirurgie, des pertes de sang plus importantes, un prolapsus dans d'autres zones du vagin, l'apparition d'un nouveau cas d'incontinence urinaire due au stress et une exposition du filet à l'intérieur du vagin chez 11 % des femmes. En général, il existe des preuves insuffisantes pour recommander la pose d'un filet transvaginal dans le cadre d'une chirurgie du compartiment apical ou postérieur.

La chirurgie de l'incontinence réalisée pendant la chirurgie du prolapsus permet de réduire les risques d'incontinence urinaire due au stress après la chirurgie du prolapsus. Toutefois, dans l'ensemble, il n'existait pas suffisamment de preuves concernant la plupart des types courants de chirurgie du prolapsus ou l'utilisation d'un filet ou de greffes dans la chirurgie d'un prolapsus vaginal.

Conclusions des auteurs: 

La colpopexie sacrée présente de meilleurs résultats par rapport à différentes procédures vaginales, notamment la colpopexie sacrospinale, la colpopexie utérosacrée et un filet transvaginal. Ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, un allongement des délais de reprise des activités de la vie quotidienne et une augmentation des coûts de l'approche abdominale.

L'utilisation d'un filet ou de greffes artificielles lors de la réparation de la paroi vaginale antérieure réduit les risques de récidives du prolapsus de la paroi antérieure lors d'un examen médical. Un filet vaginal antérieur en polypropylène diminue également la prise de conscience d'un prolapsus. Toutefois, ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, à la perte de sang, aux taux de prolapsus du compartiment apical ou postérieur, à l'incontinence urinaire de novo due au stress et aux taux de réopération dans les cas d'expositions de filet liées à l'utilisation d'un filet en polypropylène.

La réparation de la paroi vaginale postérieure peut se révéler plus efficace qu'une réparation transanale dans la prise en charge d'un rectocèle en termes de récidive du prolapsus. Ces preuves ne recommandent pas l'utilisation de greffes au cours d'une réparation vaginale postérieure. Des essais cliniques contrôlés randomisés, d'une puissance statistique adéquate, avec mise en aveugle des évaluateurs, devront être réalisés sans délai pour un large éventail de problèmes et devront plus particulièrement inclure les symptômes du prolapsus ressentis chez les femmes. Suite au retrait prématuré de certains kits de filets transvaginaux commercialisés sur le marché, la généralisabilité des résultats, surtout ceux concernant un filet transvaginal posé sur le compartiment antérieur, devra être interprétée avec prudence.

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Contexte: 

Près de 50 % des femmes ayant déjà eu des enfants peuvent être confrontées à un prolapsus des organes pelviens. Plusieurs symptômes urinaires, intestinaux et sexuels peuvent être associés à un prolapsus.

Objectifs: 

Déterminer les effets de plusieurs chirurgies différentes pratiquées pour la prise en charge du prolapsus des organes pelviens.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'incontinence, qui contient des essais identifiés dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process, ainsi que des recherches manuelles dans des journaux et des actes de conférence, des bases de données bibliographiques relatives aux soins de santé, mais aussi des actes de conférence (recherches du 20 août 2012) et des listes bibliographiques des articles pertinents. Nous avons également contacté des chercheurs spécialisés dans ce domaine.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés incluant des opérations chirurgicales pratiquées dans le cas d'un prolapsus des organes pelviens.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalués les essais et extrait des données. Six investigateurs ont été contactés, dont cinq ont fourni des informations complémentaires.

Résultats principaux: 

Cinquante-six essais contrôlés randomisés ont été identifiés et évaluaient 5 954 femmes. Dans le cas d'un prolapsus du haut du vagin (utérin ou du dôme), une colpopexie sacrée abdominale était liée à une diminution du taux de récidive d'un prolapsus du dôme lors d'un examen médical et des rapports sexuels douloureux par rapport à une colpopexie sacrospinale vaginale. Ces effets bénéfiques doivent être comparés à un allongement du délai de l'intervention, un allongement des délais de reprise des activités de la vie quotidienne et une augmentation des coûts de l'approche abdominale. Dans ces études uniques, la colpopexie sacrée présentait un taux de réussite plus élevé lors d'un examen médical et un taux de réopération en baisse par rapport à une suspension utérosacrée du haut du vagin et un filet transvaginal en polypropylène.

Vingt-et-un essais comparaient plusieurs procédures chirurgicales dans le cas d'un prolapsus du compartiment antérieur (cystocèle). Dix comparaient une réparation tissulaire native à une réparation par greffe (filet absorbable et permanent, greffes biologiques) dans le cas d'un prolapsus du compartiment antérieur. La réparation tissulaire native antérieure était liée à une augmentation de la récidive d'un prolapsus du compartiment antérieur par rapport à l'ajout d'un filet artificiel en polyglactine (résorbable) (RR 1,39, IC à 95 % 1,02 à 1,90) ou d'un filet artificiel à base de derme porcin (RR 2,08, IC à 95 % 1,08 à 4,01). Toutefois, il n'y avait aucune différence au niveau de la prise de conscience postopératoire d'un prolapsus après la pose d'un filet résorbable (RR 0,96, IC à 95 % 0,33 à 2,81) ou d'une greffe biologique (RR 1,21, IC à 95 % 0,64 à 2,30). Il manquait également des données relatives à la morbidité et d'autres résultats cliniques. Une réparation antérieure standard était liée à une augmentation du nombre de prolapsus du compartiment antérieur lors d'un examen médical par rapport à une réparation réalisée avec un filet en polypropylène (permanent) (RR 3,15, IC à 95 % 2,50 à 3,96). La prise de conscience du prolapsus était également plus élevée suite à une réparation antérieure par rapport à une réparation réalisée avec un filet en polypropylène (28 % contre 18 %, RR 1,57, IC à 95 % 1,18 à 2,07). Toutefois, le taux de réopération pour un prolapsus était similaire à 14/459 (3 %) après une réparation tissulaire native par rapport à 6/470 (1,3 %) (RR 2,18, IC à 95 % 0,93 à 5,10) après une réparation antérieur avec un filet en polypropylène et aucune différence entre les données sur la qualité de vie ou une dyspareunie de novo n'a été identifiée. Les pertes de sang (DM 64 ml, IC à 95 % 48 à 81), la durée de l'intervention (DM 19 min, IC à 95 % 16 à 21), les récidives au niveau du compartiment apical ou postérieur (RR 1,9, IC à 95 % 1,0 à 3,4) et une incontinence urinaire de novo due au stress (RR 1,8, IC à 95 % 1,0 à 3,1) étaient significativement plus élevées avec des filets transobturateurs par rapport à une réparation tissulaire antérieure native. Des érosions au niveau des filets étaient signalées dans 11,4 % (64/563) des cas, avec des interventions chirurgicales dans 6;8 % (32/470) des cas.

Les données issues de trois essais comparaient des réparations tissulaires natives à plusieurs kits de filets en polypropylène pour l'ensemble des compartiments ou le compartiment antérieur ou postérieur dans le cas d'un prolapsus vaginal touchant plusieurs compartiments. Alors qu'aucune différence au niveau de la prise de conscience d'un prolapsus n'a pu être identifiée entre les groupes (RR 1,3, IC à 95 % 0,6 à 1,7), le taux de récidive lors d'un examen médical était plus élevé dans le groupe de réparation tissulaire native par rapport au groupe du filet en polypropylène transvaginal (RR 2,0, IC à 95 % 1,3 à 3,1). Le taux d'érosion du filet était de 35/194 (18 %) et 18/194 (9 %) subissaient une correction chirurgicale dans le cas d'une érosion du filet. Le taux de réopération après une réparation transvaginale du filet en polypropylène de 22/194 (11 %) était plus élevé par rapport à une réparation tissulaire native (7/189, 3,7 %) (RR 3,1, IC à 95 % 1,3 à 7,3).

Les données issues de trois essais comparaient une réparation vaginale postérieure et une réparation transanale pour le traitement d'un prolapsus du compartiment postérieur (rectocèle). La réparation vaginale postérieure présentait moins de symptômes de récidive du prolapsus (RR 0,4, IC à 95 % 0,2 à 1,0) et une baisse de la récidive lors d'un examen médical (RR 0,2, IC à 95 % 0,1 à 0,6) et d'une défécographie (DM - 1,2 cm, IC à 95 % - 2,0 à - 0,3).

Seize essais incluaient des données significatives concernant les résultats sur la vessie suite à plusieurs chirurgies du prolapsus. Les femmes subissant une chirurgie du prolapsus peuvent avoir bénéficié d'une chirurgie contre l'incontinence qui a été réalisée simultanément, surtout si elles souffraient d'incontinence urinaire due au stress (RR 7,4, IC à 95 % 4,0 à 14) ou si elles étaient continentes et souffraient d'incontinence urinaire masquée due au stress avérée avant l'opération (RR 3,5, IC à 95 % 1,9 à 6,6). Suite à une chirurgie du prolapsus, 12 % des femmes développaient des symptômes d'hyperactivité vésicale de novo et 9 % un dysfonctionnement mictionnel de novo.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.