پیامهای کلیدی
- استفاده از مش دائمی واژن که از طریق واژن قرار داده میشود، در مقایسه با استفاده از بافت بدن خود زن در جراحی برای پرولاپس کمپارتمنت قدامی واژن، احتمالا منجر به کاهش نشانههای پرولاپس (یعنی احساس توده یا برآمدگی از واژن)، نیاز به جراحی دیگر برای پرولاپس یا ابتلای مجدد به پرولاپس در زنان میشود.
- احتمال بروز درد جدید هنگام رابطه جنسی در جراحی مش دائمی از راه واژن بیشتر از جراحی مش از راه شکم است.
- مطالعات آینده باید مشهای جدید یا دیگر مواد بیولوژیکی بادوام را آزمایش کنند و باید در مورد کیفیت زندگی گزارش دهند.
پرولاپس اعضای لگن چیست و چگونه درمان میشود؟
پرولاپس اندامهای لگنی، بهویژه میان زنانی که قبلا زایمان کردهاند و اکنون یائسگی را پشت سر گذاشتهاند، شایع است. این وضعیت شامل پائین آمدن اندامهای لگن در داخل و خارج از دهانه واژن میشود. «پرولاپس کمپارتمنت قدامی (anterior compartment prolapse)» بهطور خاص شامل برآمده شدن مثانه به دیواره جلویی واژن است. این اغلب منجر به احساس ناراحتی ناشی از برآمدگی، احساس کشیدگی، بیاختیاری (نشت ادرار) و مشکلات جنسی میشود. این مشکلات میتوانند تاثیر جدی بر کیفیت زندگی داشته باشند.
پرولاپس اندامهای لگنی را میتوان با جراحی درمان کرد. جراح میتواند از مواد مختلفی استفاده کند: بافت و رباطهای بدن خود زن (ترمیم بافت طبیعی)؛ مواد طبیعی (پیوند بیولوژیکی) یا مواد مصنوعی (مش مصنوعی) که تجزیه شده و جذب بدن میشود؛ یا مواد مصنوعی دائمی (مش دائمی). جراحی میتواند از طریق واژن (ترانسواژینال)، یا یک برش طولانی در شکم (شکمی) یا یک سوراخ کوچک (سوراخ کلید) در شکم (لاپاروسکوپی) انجام شود. جراحی سوراخ کلید (keyhole) گاهی با کمک یک ربات انجام میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که موثرترین روش جراحی را با کمترین خطر عوارض جانبی بیابیم. ما به بررسی تاثیرات روشهای مختلف بر نشانههای پرولاپس، عود پرولاپس، تکرار جراحی پرولاپس، جراحی برای نشت ادرار، تکرار جراحی برای عوارض مش (زمانیکه مش از طریق برش جراحی به داخل واژن میچسبد) و درد جدید یا مداوم در طول رابطه جنسی علاقهمند بودیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که روشهای مختلف جراحی را برای ترمیم پرولاپس کمپارتمنت قدامی مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 41 مطالعه را یافتیم که 4531 زن مبتلا به پرولاپس کمپارتمنت قدامی را ارزیابی کردند. بیشتر مطالعات نتایج را یک تا دو سال پساز جراحی گزارش کردند.
ترمیم بافت طبیعی در مقایسه با ترمیم با پیوند بیولوژیکی (1 تا 2 سال پساز جراحی)
احتمال عود بیماری در ترمیم بافت طبیعی بیشتر از پیوند بیولوژیکی است (8 مطالعه، 707 زن). برای مثال، اگر 21% از زنان پساز پیوند بیولوژیکی دچار بازگشت پرولاپس شده باشند، 24% تا 40% پساز ترمیم بافت طبیعی دچار عود آن خواهند شد.
نتایج هر دو روش برای آگاهی از پرولاپس (5 مطالعه، 515 زن) و درد حین رابطه جنسی (2 مطالعه، 151 زن) احتمالا مشابه بوده و ممکن است برای جراحی مجدد پرولاپس (6 مطالعه، 524 زن) نیز مشابه باشد.
نیاز به انجام جراحی برای نشت ادرار و درد تازه شروع شده با رابطه جنسی ارزیابی نشد.
ترمیم بافت طبیعی در مقایسه با مش دائمی که از طریق واژن قرار داده میشود (1 تا 2 سال پساز جراحی)
ترمیم بافت طبیعی احتمالا منجر به آگاهی بیشتری از پرولاپس نسبت به ترمیم دائمی با مش میشود (10 مطالعه، 1203 زن)؛ برای مثال، اگر 13% از زنان پساز ترمیم با مش از پرولاپس آگاه باشند، 17% تا 29% پساز ترمیم بافت طبیعی از آن آگاه خواهند بود.
ترمیم بافت طبیعی ممکن است منجر به عود کمی بیشتر شود (20 مطالعه، 2483 زن). برای مثال، اگر 13% از زنان پساز ترمیم با مش دچار عود پرولاپس شوند، 29% تا 58% پساز ترمیم بافت طبیعی دچار عود خواهند شد.
احتمالا تکرار جراحی پرولاپس پساز ترمیم بافت طبیعی بیشتر محتمل است (14 مطالعه، 1799 زن).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان روشهای جراحی برای نشت ادرار (6 مطالعه، 967 زن)، درد حین رابطه جنسی (8 مطالعه، 1096 زن) و درد تازه شروع شده حین رابطه جنسی (11 مطالعه، 797 زن) وجود دارد.
مش دائمی که از طریق واژن در مقایسه با از راه شکم وارد میشود (1 سال پساز جراحی)
احتمال شروع درد جدید حین رابطه جنسی با مش دائمی از راه واژن بیشتر از مش از راه شکم است (که در آن مش از بالای واژن به پایه ستون فقرات متصل میشود) (2 مطالعه، 248 زن).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود میان مش دائمی از راه واژن و از اره شکم وجود دارد (4 مطالعه، 306 زن)، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان آنها در آگاهی از پرولاپس (3 مطالعه، 441 زن)، تکرار جراحی پرولاپس (3 مطالعه، 455 زن)، جراحی برای عوارض مش (2 مطالعه، 373 زن) و جراحی برای نشت ادرار (2 مطالعه، 299 زن) وجود داشته باشد.
وجود درد هنگام رابطه جنسی ارزیابی نشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
میزان اطمینان به شواهد از سطح بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. این مطالعات تمام روشهای انجام خود را گزارش نکردند، و برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند. بسیاری از محصولات مش آزمایششده در این مطالعات، داوطلبانه از بازار جمعآوری شدهاند. محصولات مش جدیدتر و سبکتری وجود دارند، اما هنوز در معتبرترین نوع مطالعه بررسی نشدهاند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 29 اپریل 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
پرولاپس کمپارتمنت قدامی (anterior compartment prolapse; POP) شایعترین پرولاپس اندامهای لگنی است. پزشکان از تکنیکهای جراحی مختلفی برای به حداقل رساندن میزان عود پرولاپس اندامهای لگنی (POP) استفاده کردهاند.
اهداف
تعیین مزایا و خطرات جراحی برای مدیریت بالینی پرولاپس کمپارتمنت قدامی.
روشهای جستوجو
ما در تاریخ 29 اپریل 2024، پایگاه ثبت تخصصی بیاختیاری در کاکرین را جستوجو کردیم. این شامل سوابق نمایهشده در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP میشود. ما همچنین مجلات، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مطالعات واردشده را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اعمال جراحی را در زنان مبتلا به پرولاپس کمپارتمنت قدامی مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (risk of bias) را بررسی کرده و اطلاعات را استخراج کردند.
نتایج اصلی
ما 41 RCT را وارد کردیم که 4531 زن را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدمدقت (imprecision)، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
ترمیم بافت طبیعی قدامی در مقایسه با پیوند بیولوژیکی در 1 تا 2 سال
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان این دو روش از نظر آگاهی از وجود پرولاپس وجود دارد (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.81؛ 5 RCT؛ 515 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ترمیم بافت طبیعی احتمالا خطر عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی را افزایش میدهد (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.97؛ 8 RCT؛ 707 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 21% از زنان پساز پیوند بیولوژیکی دچار عود پرولاپس شوند، 24% تا 40% از زنان پساز ترمیم بافت طبیعی دچار عود خواهند شد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروههای ترمیم بافت طبیعی و ترمیم پیوند بیولوژیکی برای تکرار جراحی پرولاپس وجود داشته باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.45 تا 2.17؛ 6 RCT؛ 524 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
جراحی برای بیاختیاری استرسی ادرار گزارش نشد.
احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروهها از نظر دیسپارونی وجود دارد (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.93؛ 2 RCT؛ 151 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
بروز دیسپارونی جدید گزارش نشد.
ترمیم بافت طبیعی قدامی در مقایسه با مش دائمی قدامی از راه واژن در 1 تا 2 سال
ترمیم بافت قدامی طبیعی احتمالا منجر به آگاهی بیشتری از وجود پرولاپس نسبت به ترمیم با مش (mesh) قدامی میشود (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.37 تا 2.27؛ 10 RCT؛ 1203 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 13% از زنان پساز ترمیم با مش از وجود پرولاپس آگاه باشند، 17% تا 29% پساز ترمیم بافت طبیعی از آن آگاه خواهند بود.
ترمیم بافت طبیعی ممکن است منجر به افزایش جزئی در عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی شود (RR: 3.21؛ 95% CI؛ 2.27 تا 4.55؛ 20 RCT؛ 2483 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). ناهمگونی در سطح متوسط دیده شد (I 2 = 73%). این نتیجه نشان میدهد که اگر 13% از زنان پساز ترمیم با مش دچار عود پرولاپس شوند، 29% تا 58% پساز ترمیم بافت طبیعی دچار عود خواهند شد.
تکرار جراحی برای پرولاپس پساز ترمیم بافت طبیعی احتمالا بیشتر رخ میدهد (RR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.31 تا 3.58؛ 14 RCT؛ 1799 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 2% از زنان پساز ترمیم با مش نیاز به تکرار جراحی داشته باشند، 3% تا 8% پساز ترمیم بافت طبیعی به آن نیاز خواهند داشت.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در جراحی برای بیاختیاری استرسی ادرار وجود دارد (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.40؛ 6 RCT؛ 967 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها از نظر دیسپارونی وجود دارد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.90؛ 8 RCT؛ 1096 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها برای دیسپارونی جدید وجود دارد (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.12؛ 11 RCT؛ 797 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 7% از زنان پساز ترمیم با مش دچار دیسپارونی شوند، 2% تا 8% پساز ترمیم بافت طبیعی نیز دچار آن خواهند شد.
مش دائمی قدامی از راه واژن در مقایسه با ساکروکولپوپکسی شکمی در 1 سال
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروههای مش دائمی قدامی از راه واژن و ساکروکولپوپکسی شکمی از نظر آگاهی از وجود پرولاپس وجود داشته باشد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.94؛ 3 RCT؛ 441 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مقداری ناهمگونی وجود داشت (I 2 = 37%).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در عود پرولاپس کمپارتمنت قدامی وجود دارد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.97؛ 4 RCT؛ 306 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). مقداری ناهمگونی وجود داشت (I 2 = 69%). این نتیجه نشان میدهد که اگر عود پرولاپس در 26% از زنان پساز ساکروکولپوپکسی رخ دهد، 12% تا 51% از زنان پساز ترمیم با مش از راه واژن دچار عود خواهند شد.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در تکرار جراحی برای پرولاپس وجود داشته باشد (RR: 1.68؛ 95% CI؛ 0.56 تا 5.04؛ 3 RCT؛ 455 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در تکرار جراحی برای عوارض مش وجود داشته باشد (RR: 2.61؛ 95% CI؛ 0.62 تا 10.99؛ 2 RCT؛ 373 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 1% از زنان پساز ساکروکولپوپکسی به تکرار جراحی برای عوارض مش نیاز داشته باشند، 0.5% تا 12% پساز ترمیم با مش از راه واژن به آن نیاز خواهند داشت.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در جراحی برای بیاختیاری استرسی ادرار وجود داشته باشد (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.12؛ 2 RCT؛ 299 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مقداری ناهمگونی وجود داشت (I 2 = 60%).
دیسپارونی گزارش نشد.
احتمال گزارش دیسپارونی جدید با مش دائمی قدامی از راه واژن بیشتر از پساز ساکروکولپوپکسی شکمی است (RR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.17 تا 3.98؛ 2 RCT؛ 248 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ این نتیجه نشان میدهد که اگر 10% از زنان پساز ساکروکولپوپکسی شکمی، دیسپارونی را گزارش کرده باشند، 12% تا 40% با مش دائمی قدامی از راه واژن این کار را خواهند کرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
عود پرولاپس پساز ترمیم بافت طبیعی، در مقایسه با پیوند بیولوژیکی یا مش مصنوعی قابل جذب، در عرض یک تا دو سال، احتمالا بیشتر محتمل است. ما هیچ دادهای را برای جراحی برای بیاختیاری استرسی ادرار نیافتیم.
ترمیم بافت طبیعی قدامی در مقایسه با ترمیم دائمی قدامی با مش از راه واژن احتمالا آگاهی از پرولاپس، عود و جراحی پرولاپس را افزایش میدهد.
احتمالا زنان کمتری پساز ساکروکولپوپکسی شکمی، در مقایسه با ترمیم دائمی با مش، دیسپارونی را گزارش میکنند.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروههای مورد مقایسه برای دیگر پیامدها وجود داشت.
بسیاری از موارد مش دائمی از راه واژن که ارزیابی شدند، بهدلیل عوارض گزارششده از بازار جمعآوری شدند. پنج مطالعه، کیتهای مش موجود را آزمایش کردند. ما پیشنهاد میکنیم که پزشکان و زنان هنگام استفاده از این محصولات احتیاط کنند، زیرا بیخطری و اثربخشی طولانیمدت آنها هنوز مشخص نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
