Les vasopresseurs en cas de choc hypotensif

Problématique de la revue

Cette revue recherche des données probantes non biaisées sur les effets de différents médicaments qui augmentent la pression sanguine sur le risque de décès chez les patients en état critique dont la circulation sanguine est altérée.

Contexte

● Le choc circulatoire est défini au sens large comme un état d'altération de la circulation sanguine mettant la vie en danger et entraînant l'incapacité de l'organisme à maintenir l'apport de sang aux tissus et à répondre aux besoins en oxygène.

● Les signes typiques de choc sont une pression artérielle basse, un rythme cardiaque rapide et une mauvaise perfusion des organes indiqués par un faible débit urinaire, de la confusion ou une perte de conscience.

● Le taux de mortalité en unité de soins intensifs varie de 16 % à 60 %, en fonction de l'affection sous-jacente : le traitement comprend le remplissage vasculaire suivi de l'utilisation d'agents vasopresseurs, si nécessaire.

● Un agent vasopresseur est un médicament qui provoque une augmentation de la pression sanguine. Six médicaments vasopresseurs sont disponibles et sont utilisés avec succès pour augmenter la pression sanguine afin d’inverser une insuffisance circulatoire en soins intensifs. Les différences dans leurs effets sur la survie sont sujettes à controverse et doivent être étudiées.

● Cette revue vise à découvrir si, parmi ces médicaments, certains (administrés seuls ou en combinaison) sont meilleurs ou pires que les autres.

Date de la recherche

Les données sont à jour jusqu'en juin 2015.

Caractéristiques des études

Les auteurs de la revue ont identifié 28 essais contrôlés randomisés impliquant 3 497 patients en état critique souffrant d'une insuffisance circulatoire, parmi lesquels 1 773 sont morts. Les patients ont été suivis pendant un an.

Les médicaments suivants, administrés seuls ou en combinaison, ont été étudiés dans 12 comparaisons différentes : dopamine, norépinéphrine, épinéphrine, phényléphrine, vasopressine et terlipressine.

Principaux résultats

En résumé, les chercheurs n'ont pas trouvé de différence significative dans le risque de décès dans les comparaisons de différents médicaments administrés seuls ou en combinaison lorsque le dernier décès déclaré a été pris en compte.

Des troubles du rythme cardiaque ont été observés plus fréquemment chez les personnes traitées à la dopamine que chez celles traitées à la norépinéphrine.

Valeur probante des données

La valeur probante des preuves était élevée pour la comparaison de la norépinéphrine et de la dopamine, et était très faible à modérée pour les autres comparaisons.

Les résultats étaient cohérents entre les quelques grandes études et les études de qualité différente.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas trouvé de preuve de différences importantes en matière de mortalité globale entre plusieurs vasopresseurs. La dopamine augmente le risque d'arythmie par rapport à la norépinéphrine et pourrait augmenter la mortalité. Autrement, les preuves de toute autre différence entre les six vasopresseurs examinés sont insuffisantes. Nous avons identifié un faible risque de biais et des données de valeur probante élevée pour la comparaison entre la norépinéphrine et la dopamine et des données de valeur probante modérée à très faible pour toutes les autres comparaisons, principalement parce que chaque comparaison unique était parfois basée sur quelques participants seulement. De plus en plus d'éléments indiquent que les objectifs de traitement les plus souvent utilisés ont une valeur clinique limitée. Nos résultats suggèrent que des changements majeurs dans la pratique clinique ne sont pas nécessaires, mais que la sélection des vasopresseurs pourrait être mieux individualisée et pourrait être basée sur des variables cliniques reflétant l'hypoperfusion.

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Contexte: 

La réanimation ciblée initiale en cas de choc hypotensif comprend généralement l'administration de liquides par voie intraveineuse, suivie de l’initiation de vasopresseurs. Malgré les effets immédiats évidents des vasopresseurs sur l'hémodynamique, leur effet sur les résultats pertinents pour le patient reste controversé. Cette revue a été publiée initialement en 2004 et a été mise à jour en 2011 et à nouveau en 2016.

Objectifs: 

Notre objectif était de comparer l'effet d'un régime vasopresseur (vasopresseur seul ou en combinaison) par rapport à un autre régime vasopresseur sur la mortalité chez des participants en état de choc. Nous avons également cherché à étudier les effets sur d'autres résultats pertinents pour les patients et à évaluer l'influence des biais sur la robustesse de nos estimations d'effets.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2015 Numéro 6), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS et PsycINFO (de leur création à juin 2015). Nous avons effectué la recherche initiale en novembre 2003. Nous avons également contacté des experts dans ce domaine et effectué des recherches dans des méta-registres pour identifier les essais en cours.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant divers schémas vasopresseurs en cas de choc hypotensif.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait les données de manière indépendante. Ils ont discuté des désaccords entre eux et ont résolu les divergences en consultant un troisième auteur de la revue. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour combiner des données quantitatives.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 28 ECR (3 497 participants) comptant 1 773 décès. Six vasopresseurs différents, administrés seuls ou en combinaison, ont été étudiés dans le cadre de 12 comparaisons différentes.

Les 28 études ont toutes rapporté des données relatives à la mortalité ; 12 études ont rapporté la durée du séjour. Les chercheurs ont rapporté d'autres données sur la morbidité de manière variable et hétérogène. Aucune donnée n'était disponible sur la qualité de vie ni sur les conséquences en matière d'anxiété et de dépression. Nous avons classé 11 études comme ayant un faible risque de biais pour le critère de jugement principal, la mortalité ; seules quatre études ont rempli tous les critères de qualité des essais.

En résumé, les chercheurs n'ont signalé aucune différence de mortalité globale dans les comparaisons de différents vasopresseurs ou combinaisons, dans toutes les analyses prédéfinies (la valeur probante des données allant de ’élevée’ à ’très faible’). On a observé plus d'arythmies chez les participants traités à la dopamine que chez ceux traités à la norépinéphrine (données de valeur probante élevée). Ces résultats étaient cohérents parmi les quelques grandes études et parmi les études présentant différents niveaux de risque de biais au sein de l'étude.

Notes de traduction: 

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