Vasopresores para el shock hipotensivo

Pregunta de la revisión

Esta revisión busca pruebas no sesgadas acerca de los efectos de diferentes fármacos que mejoran la presión arterial sobre el riesgo de muerte en los pacientes en estado grave con deterioro de la circulación sanguínea.

Antecedentes

�? El shock circulatorio se define en general como una afección potencialmente mortal de deterioro del flujo sanguíneo que provoca la incapacidad del cuerpo de mantener la irrigación sanguínea al tejido corporal y de satisfacer las demandas de oxígeno.

�? Los signos característicos del shock incluyen presión arterial baja, latido cardíaco rápido y perfusión deficiente de los órganos, indicada por la producción baja de orina, la confusión o la pérdida de la conciencia.

�? La muerte en la unidad de cuidados intensivos varía del 16% al 60%, según la afección subyacente: el tratamiento incluye reemplazo de los líquidos seguido de la administración de agentes vasopresores, si fuera necesario.

�? Un agente vasopresor es un fármaco que causa un aumento en la presión arterial. Seis fármacos vasopresores están disponibles y se utilizan con éxito para aumentar la presión arterial para revertir la insuficiencia circulatoria en cuidados intensivos. Las diferencias en los efectos sobre la supervivencia se han tratado de forma controversial y se deben investigar.

�? Esta revisión tiene como objetivo determinar si alguno de los fármacos administrados solos o en combinación fue mejor o peor que los otros.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas están actualizadas hasta junio 2015.

Características de los estudios

Los revisores identificaron 28 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 3497 pacientes en estado grave con insuficiencia circulatoria, entre los que murieron 1773. Se realizó el seguimiento de los pacientes durante un año.

Los siguientes fármacos, administrados solos o en combinación, se estudiaron en 12 comparaciones diferentes: dopamina, norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, vasopresina y terlipresina.

Resultados clave

En resumen, los investigadores no encontraron diferencias significativas en el riesgo de muerte en ninguna comparación de diferentes fármacos administrados solos o en combinación cuando se consideró la última muerte informada.

Los trastornos en el ritmo del corazón se observaron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con dopamina que en los tratados con norepinefrina.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas fue alta para la comparación de norepinefrina y dopamina y fue muy baja a moderada para las otras comparaciones.

Los resultados fueron consistentes entre los pocos estudios grandes y los estudios de calidad diferente.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas de diferencias significativas en la mortalidad total entre varios vasopresores. La dopamina aumenta el riesgo de arritmia en comparación con la norepinefrina y podría aumentar la mortalidad. Por otro lado, las pruebas de otras diferencias entre alguno de los seis vasopresores examinados no son suficientes. Se identificó un bajo riesgo de sesgo y pruebas de alta calidad para la comparación de norepinefrina versus dopamina y pruebas de calidad moderada a muy baja para todas las otras comparaciones, principalmente porque las comparaciones únicas en ocasiones se basaron solamente en unos pocos participantes. El aumento de las pruebas indica que los objetivos del tratamiento empleados con mayor frecuencia son de valor clínico limitado. Los resultados indican que no se necesitan cambios importantes en la práctica clínica, pero la selección de los vasopresores se podría individualizar mejor y se podría basar en las variables clínicas que reflejan la hipoperfusión.

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Antecedentes: 

La reanimación inicial dirigida a objetivos para el shock hipotensivo por lo general incluye la administración de líquidos intravenosos, seguida por el inicio de vasopresores. A pesar de los efectos obvios inmediatos de los vasopresores sobre la hemodinamia, su efecto sobre los resultados relevantes para los pacientes sigue siendo polémico. Esta revisión se publicó originalmente en 2004 y se actualizó en 2011 y nuevamente en 2016.

Objetivos: 

El objetivo fue evaluar el efecto de un régimen vasopresor (vasopresor solo, o en combinación) versus otro régimen vasopresor en cuanto a la mortalidad en pacientes con shock en estado grave. Además, se intentó investigar los efectos sobre otros resultados relevantes para los pacientes y evaluar la influencia del sesgo en la solidez de las estimaciones del efecto.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015 número 6), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS y PsycINFO (desde su inicio hasta junio 2015). Se realizó la búsqueda original en noviembre 2003. También se consultó a expertos en el tema y se efectuaron búsquedas en metarregistros para identificar ensayos en curso.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan diversos regímenes de vasopresores para el shock hipotensivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se discutieron los desacuerdos entre ellos y las diferencias se resolvieron mediante consulta con un tercer autor de la revisión. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para combinar los datos cuantitativos.

Resultados principales: 

Se identificaron 28 ECA (3497 participantes) con 1773 resultados de mortalidad. Se estudiaron seis vasopresores diferentes, solos o en combinación, en 12 comparaciones diferentes.

Los 28 estudios informaron resultados de mortalidad; 12 estudios informaron la duración de la estancia. Los investigadores informaron otros resultados de morbilidad de una manera variable y heterogénea. No se dispuso de datos sobre los resultados de la calidad de vida o de la ansiedad y la depresión. Once estudios se clasificaron con riesgo bajo de sesgo para el resultado primario de mortalidad; sólo cuatro estudios cumplieron todos los criterios de calidad de los ensayos.

En resumen, los investigadores no informaron diferencias en la mortalidad total en ninguna comparación de diferentes vasopresores o combinaciones en ninguno de los análisis predefinidos (la calidad de la pruebas varió de alta a muy baja). Se observaron más arritmias en los participantes tratados con dopamina que en los pacientes tratados con norepinefrina (pruebas de alta calidad). Estos hallazgos fueron consistentes en los pocos estudios grandes, así como en los estudios con niveles diferentes de riesgo de sesgo en el estudio.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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