Interventions pour le carcinome basocellulaire de la peau

En quoi cette question est-elle importante ?

Le carcinome basocellulaire (CBC) est la forme la plus courante de cancer de la peau chez les personnes ayant la peau blanche.

Le CBC ne met généralement pas la vie en danger, mais s'il n'est pas traité, il peut provoquer d'importantes défigurations, en particulier sur le visage.

L'ablation chirurgicale de la zone affectée et de la peau autour est généralement la première option de traitement du CBC. Il existe plusieurs approches chirurgicales différentes ainsi que des traitements non chirurgicaux, tels que la radiothérapie (fortes doses de radiation qui tuent les cellules cancéreuses), et les crèmes, gels et onguents anticancéreux.

Nous avons examiné les données probantes issues des études de recherche, afin de déterminer quels sont les traitements les plus efficaces contre le CBC.

Comment avons-nous identifié et évalué les données probantes ?

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (études dans lesquelles les personnes sont placées au hasard dans l'un des deux ou plusieurs groupes de traitement), car elles fournissent les données probantes les plus solides des effets d'un traitement. Nous avons comparé et résumé les données de toutes les études. Enfin, nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes, sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études, ainsi que la cohérence des résultats entre les études.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 52 études portant sur un total de 6 690 adultes atteints de CBC. La plupart des études (48 sur 52) ont porté sur des patients hospitalisés en ambulatoire souffrant d'un CBC petit, superficiel ou nodulaire. Les études ont duré entre six semaines et dix ans (durée moyenne : 13 mois). Vingt-deux études ont été financées par des entreprises pharmaceutiques.

Notre niveau de confiance dans les données probantes présentées ici est faible à modéré, principalement dû à la petite taille d’un grand nombre d’études.

Comparaison entre différents traitements chirurgicaux

- La chirurgie micrographique de Mohs (une approche chirurgicale spécialisée qui permet d'enlever moins de peau) pourrait légèrement réduire les taux de récidive à trois et cinq ans par rapport à l'excision chirurgicale (l'un des traitements chirurgicaux les plus courants du CBC).

- Selon les patients et les observateurs, il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence entre ces deux traitements chirurgicaux dans la façon dont les cicatrices guérissent (une étude).

Chirurgie et traitements non chirurgicaux

Par rapport à l'excision chirurgicale :

- L'imiquimod (une crème anticancéreuse) augmente probablement les taux de récidive du CBC à trois et cinq ans. Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans la guérison des cicatrices selon les patients, bien que l'imiquimod puisse augmenter les chances que les cicatrices guérissent bien lorsque la guérison est évaluée par un observateur (une étude).
- La radiothérapie pourrait augmenter les taux de récidive du CBC à trois et quatre ans, et diminue probablement les chances que les cicatrices guérissent bien (une étude).
- L'aminolévulinate de méthyle avec une thérapie photodynamique (ALM-TPD), un type de thérapie photodynamique (qui utilise une source de lumière et un médicament sensible à la lumière pour tuer les cellules cancéreuses), pourrait augmenter les taux de récidive du CBC à trois ans. L’ALM-TPD augmente probablement les chances que les cicatrices guérissent bien (deux études).

Comparaison des différents traitements non chirurgicaux

Par rapport à l'imiquimod :

- L’ALM-TPD augmente probablement les taux de récidive du CBC à trois et cinq ans. Il n'existe probablement que peu ou pas de différence dans la guérison des cicatrices (une étude) ;

Qu’est-ce que cela signifie?

Dans l'ensemble, les données probantes suggèrent que :

- la chirurgie pourrait réduire les risques de récidive du CBC ;
- les traitements non chirurgicaux tels que les crèmes anticancéreuses ou la thérapie photodynamique comportent un risque accru de récidive du CBC, mais pourraient augmenter les chances de bonne guérison des cicatrices par rapport à la chirurgie.

Les complications liées aux traitements chirurgicaux comprennent les infections des plaies, l'échec des greffes de peau et les saignements après l'intervention. Les traitements non chirurgicaux entraînent souvent des démangeaisons, des suintements, des douleurs et des rougeurs localisés. Les effets secondaires liés au traitement ayant entraîné des modifications de l'étude ou l’abandon des participants se sont produits avec l'imiquimod et L’ALM-TPD.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes de cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en novembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les interventions chirurgicales ont les taux de récidive les plus faibles, et il pourrait y avoir un peu moins de récidives avec la chirurgie micrographique de Mohs par rapport à l'excision chirurgicale pour le carcinome basocellulaire primaire du visage à haut risque (données probantes d’un niveau de confiance faible). Les traitements non chirurgicaux, lorsqu'ils sont utilisés pour un carcinome basocellulaire à faible risque, sont moins efficaces que les traitements chirurgicaux, mais les taux de récidive sont acceptables et les critères de jugement esthétiques sont probablement supérieurs. Parmi les traitements non chirurgicaux, l'imiquimod est celui dont l'efficacité est la mieux démontrée.

Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était faible à modéré. Les priorités de la recherche future comprennent des mesures des critères de jugement de base et des études avec un suivi à plus long terme.

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Contexte: 

Le carcinome basocellulaire (CBC) est le cancer le plus fréquent touchant les personnes ayant la peau blanche, et son incidence dans le monde entier est en augmentation. Bien que rarement fatal, le CBC est associé à une morbidité et à des coûts importants. Le traitement de première ligne est généralement l'excision chirurgicale, mais des alternatives sont disponibles. De nouvelles études publiées et le développement de traitements non chirurgicaux ont fait qu'une mise à jour de notre revue Cochrane (publiée pour la première fois en 2003, et précédemment mise à jour en 2007) était opportune.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions pour le CBC chez les adultes immunocompétents.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons actualisé nos recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en novembre 2019 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et LILACS.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) d’interventions pour le CBC chez les adultes immunocompétents avec un CBC primaire histologiquement prouvé. Les comparateurs éligibles étaient le placebo, le traitement actif, les autres traitements ou l'absence de traitement.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard définies par Cochrane. Les mesures de critères de jugement principales étaient la récidive à trois ans et à cinq ans (mesurée cliniquement) (nous avons inclus les données de récidive en dehors de ces périodes s'il n'y avait pas de mesure à trois ou cinq ans) et le critère de jugement esthétique considéré comme bon/excellent évalué par les participants et les observateurs. Les critères de jugement secondaires comprenaient la douleur pendant et après le traitement, l'échec précoce du traitement dans les six mois et les effets indésirables (EI). Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes pour chaque critère de jugement.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 52 ECR (26 nouveaux) impliquant 6690 participants (médiane de 89) dans cette mise à jour. Toutes les études ont recruté dans des cliniques de soins secondaires ambulatoires. Plus d'hommes que de femmes ont été inclus. La durée des études variait de six semaines à 10 ans (13 mois en moyenne). La plupart des études (48/52) n'ont porté que sur des CBC à faible risque (sous-types histologiques superficiels (CBCs) et nodulaires (CBCn)). La majorité des études présentaient un risque de biais faible ou incertain pour la plupart des domaines. Vingt-deux études ont été financées par l'industrie : les promoteurs commerciaux ont mené la plupart des études évaluant l'imiquimod, et un peu moins de la moitié des études de thérapie photodynamique (TPD).

Dans l'ensemble, les interventions chirurgicales présentent les taux de récidive les plus faibles. Dans le cas des CBC faciaux à haut risque (sous-type histologique à haut risque ou situé dans la « zone H » du visage ou les deux), il pourrait y avoir un peu moins de récidives avec la chirurgie micrographique de Mohs (CMM) qu'avec l'excision chirurgicale (EC) à trois ans (1,9% contre 2.9 %, respectivement) (risque relatif (RR) 0,64, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,16 à 2,64 ; 1 étude, 331 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et à cinq ans (3,2 % contre 5,2 %, respectivement) (RR 0,61, IC à 95 % 0,18 à 2,04 ; 1 étude, 259 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Toutefois, l'IC à 95 % inclut également la possibilité d'un risque accru de récidive et l’absence de différence entre les traitements. Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence entre la CMM et l’EC en ce qui concerne l'amélioration des critères de jugement esthétiques, selon les participants et les observateurs, 18 mois après l'opération (une étude ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ; cependant, de données brutes n'étaient pas disponibles pour ce critère de jugement.

Lorsque l'imiquimod et l’EC sont comparés pour le CBCn ou le CBCs dans les sites à faible risque, l'imiquimod entraîne probablement plus de récidives que l'EC à trois ans (16,4 % contre 1,6 %, respectivement) (RR 10,30, IC à 95 % 3,22 à 32,94 ; 1 étude, 401 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et à cinq ans (17,5 % contre 2,3 %, respectivement) (RR 7,73, IC à 95 % 2,81 à 21,3 ; 1 étude, 383 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Il pourrait n’y avoir que peu ou pas de différence dans le nombre de critères de jugement esthétiques considérés comme bons/excellents par les participants (RR 1,00, IC à 95 % 0,94 à 1,06 ; 1 étude, 326 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Cependant, l'imiquimod pourrait donner un plus grand nombre de résultats esthétiques bons ou excellents que l'EC lorsqu'il est évalué par un observateur (60,6 % contre 35,6 %, respectivement) (RR 1,70, IC à 95 % 1,35 à 2,15 ; 1 étude, 344 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Chacun des critères de jugement esthétiques a été mesuré à trois ans.

D'après une étude portant sur 347 participants présentant un CBC primaire du visage à haut et à bas risque, la radiothérapie pourrait entraîner plus de récidives que l'EC sous contrôle de la marge de la section gelée à trois ans (5,2 % contre 0 %, respectivement) (RR 19,11, IC à 95 % 1,12 à 325,78 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et à quatre ans (6,4 % contre 0,6 %, respectivement) (RR 11,06, IC à 95 % 1,44 à 84,77 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La radiothérapie entraîne probablement un nombre plus faible de critères de jugement esthétiques bons/excellents chez les participants (RR 0,76, IC à 95% 0,63 à 0,91 ; 50,3% contre 66,1%, respectivement) ou les observateurs (RR 0,48, IC 95% 0,37 à 0,62 ; 28,9% contre 60,3%, respectivement) par rapport à l'EC, lorsqu'elle est mesurée à quatre ans, où une dyspigmentation et une télangiectasie peuvent se produire (données probantes d’un niveau de confiance modéré pour les deux).

L'aminolévulinate de méthyle avec une thérapie photodynamique (ALM-TPD) pourrait entraîner plus de récidives que l'EC à trois ans (36,4 % contre 0 %, respectivement) (RR 26,47, IC à 95 % 1,63 à 429,92 ; 1 étude ; 68 participants présentant un risque faible de CBCn dans la région de la tête et du cou ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'y avait pas de données utilisables pour la mesure à cinq ans. L’ALM-TPD entraine probablement un plus grand nombre de critères de jugement esthétiques bons/excellents évalués par les patients (RR 1.18, IC à 95% 1.09 to 1.27; 97.3% contre 82.5%) ou les observateurs (RR 1.87, IC à 95% 1.54 to 2.26; 87.1% contre 46.6%) à un an par rapport à l'EC (2 études, 309 participants avec un CBCn et un CBCs à faible risque ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Sur la base de données probantes d’un niveau de confiance modéré (un seul CBCs à faible risque), l'imiquimod entraîne probablement moins de récidives que L’ALM-TPD à trois ans (22,8 % contre 51,6 %, respectivement) (RR 0,44, IC à 95 % 0,32 à 0,62 ; 277 participants) et à cinq ans (28,6 % contre 68,6 %, respectivement) (RR 0,42, IC à 95 % 0,31 à 0,57 ; 228 participants). Il n’existe probablement peu ou pas de différence dans le nombre de critères de jugement esthétiques jugés bons/excellents par les observateurs à un an (RR 0,98, IC à 95% 0,84 à 1,16 ; 370 participants). Les critères de jugement esthétiques évalués par les participants n'ont pas été mesurés pour cette comparaison.

Les EI des interventions chirurgicales comprennent les infections de plaies, les nécroses de greffons et les hémorragies postopératoires. Les EI locaux tels que les démangeaisons, les suintements, la douleur et les rougeurs sont fréquents avec les interventions non chirurgicales. Des effets indésirables liés au traitement, entraînant une modification ou un abandon de l'étude, sont survenus avec l'imiquimod et L’ALM-TPD.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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