Intervenções para tratar o carcinoma basocelular da pele

Por que esta questão é importante?

O carcinoma basocelular (CBC) é a forma mais comum de câncer de pele entre as pessoas de pele branca.

Não costuma ameaçar a vida da pessoa. Porém, se não for tratado, o CBC pode causar desfiguração importante, especialmente no rosto.

A retirada cirúrgica da área afetada e da pele circundante costuma ser a primeira opção para o tratamento do CBC. Existem várias abordagens cirúrgicas diferentes, bem como tratamentos não cirúrgicos, como radioterapia (altas doses de radiação para destruir as células cancerosas), e o uso de cremes géis e unguentos anticancerígenos.

Revisamos a evidência proveniente de pesquisas para ver quais tratamentos funcionam melhor para o CBC.

Como encontramos e avaliamos a evidência?

Buscamos por ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) sobre o assunto porque esses estudos fornecem a evidência mais robusta sobre os efeitos de um tratamento. Um ECR é um tipo de estudo no qual os participantes são sorteados para fazer parte de um de dois ou mais grupos de tratamento. Comparamos e fizemos um resumo da evidência proveniente de todos os estudos. Também avaliamos a qualidade da evidência, ou seja, nosso grau de confiança nessa evidência. Essa avaliação leva em conta fatores como os métodos usados nos estudos, o número de participantes em cada estudo (tamanho amostral) e a consistência (concordância) dos resultados entre os estudos.

O que encontramos?

Achamos 52 estudos que envolveram um total de 6690 adultos com CBC. A maioria deles (48) incluiu pacientes ambulatoriais com CBC pequeno, superficial ou nodular. Os estudos duraram entre seis semanas e 10 anos (duração média: 13 meses). Vinte e dois estudos foram financiados por empresas farmacêuticas.

A qualidade (confiabilidade) da evidência foi baixa a moderada. O principal motivo foi porque muitos estudos tinham poucos participantes.

Comparação entre diferentes tratamentos cirúrgicos

- A cirurgia micrográfica de Mohs (abordagem especializada que remove menos pele) pode diminuir ligeiramente as taxas de recorrência em três e cinco anos se comparada à excisão cirúrgica (um dos tratamentos mais comuns para CBC).

-Pode haver pouca ou nenhuma diferença na cicatrização entre esses dois tratamentos cirúrgicos, segundo as avaliações feitas pelos pacientes e pelos profissionais de saúde (um estudo).

Cirurgia versus tratamentos não cirúrgicos

Em comparação com a excisão cirúrgica:

- O tratamento com imiquimode (um creme anticancerígeno) provavelmente aumenta o risco de recorrência do CBC em três e cinco anos. Pode haver pouca ou nenhuma diferença na cicatrização, na avaliação feita pelos pacientes. Mas, na avaliação feita pelos profissionais de saúde, o imiquimode pode aumentar as chances de uma boa cicatrização (um estudo).
- A radioterapia pode aumentar o risco de recorrência de CBC em três e quatro anos e, provavelmente pode diminuir as chances de uma boa cicatrização (um estudo).
- O MAL-PDT (um tipo de terapia fotodinâmica que usa uma fonte de luz e medicamentos sensíveis à luz para matar células cancerígenas) pode aumentar o risco de recorrência de CBC em três anos. Porém, o MAL-PDT provavelmente aumenta as chances de uma boa cicatrização (dois estudos).

Comparação de diferentes tratamentos não cirúrgicos

Comparado ao imiquimode:

- O MAL-PDT provavelmente aumenta o risco de recorrência do CBC em três e cinco anos e provavelmente produz pouca ou nenhuma diferença na cicatrização (um estudo);

O que isso significa?

No geral, a evidência sugere que:

- A cirurgia pode reduzir o risco de recidiva do CBC;
- Os tratamentos não cirúrgicos, como cremes anticancerígenos ou terapia fotodinâmica, aumentam a probabilidade de recorrência. Por outro lado, comparados à cirurgia, esses tratamentos podem aumentar as chances de uma boa cicatrização.

As complicações dos tratamentos cirúrgicos incluem infecção da ferida, falha do enxerto de pele e sangramento após o procedimento. Os tratamentos não cirúrgicos levam frequentemente a coceira localizada, saída de líquido, dor e vermelhidão local. Efeitos adversos que causaram modificações nos estudos ou a desistência de participantes ocorreram com o uso de imiquimode e MAL-PDT.

Esta revisão está atualizada?

Incluímos nesta Revisão Cochrane os estudos publicados até novembro de 2019.

Conclusão dos autores: 

As intervenções cirúrgicas estão associadas a menor risco de recidiva. Pode haver um pouco menos de recidivas com a CMM do que com EC para pacientes com CBC primário facial de alto risco (evidência de baixa qualidade). Os tratamentos não cirúrgicos, quando usados em pacientes com CBC de baixo risco, são menos efetivos do que os tratamentos cirúrgicos. Porém, as taxas de recidiva são aceitáveis e os resultados cosméticos são provavelmente superiores. Dentre os tratamentos não cirúrgicos, o imiquimode tem as melhores evidências para apoiar sua eficácia.

No geral, a qualidade da evidência foi baixa a moderada. As prioridades para futuras pesquisas incluem a mensuração de desfechos essenciais e o seguimento de longo prazo dos participantes.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

O carcinoma basocelular (CBC) é o câncer mais comum nos indivíduos de pele branca, e sua incidência mundial está aumentando. Embora raramente fatal, o CBC está associado a morbidade e custos significativos. O tratamento de primeira linha é normalmente a excisão cirúrgica, mas existem outras alternativas disponíveis. Devido ao surgimento de novos estudos e o desenvolvimento de tratamentos não cirúrgicos, era necessário fazer a atualização da nossa Revisão Cochrane (publicada pela primeira vez em 2003 e já atualizada em 2007).

Objetivos: 

Avaliar os efeitos das intervenções para CBC em adultos imunocompetentes.

Métodos de busca: 

Atualizamos nossas buscas nas seguintes bases de dados até novembro de 2019: Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, e LILACS.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) de intervenções em adultos imunocompetentes com diagnóstico histológico de CBC primário. Os comparadores elegíveis foram placebo, tratamento ativo, outros tratamentos ou nenhum tratamento.

Coleta dos dados e análises: 

Utilizamos a metodologia padrão da Cochrane. Um desfecho primário foi a recidiva aos três e cinco anos (por avaliação clínica). Incluímos dados de recidiva fora desses períodos se não houvesse medida aos três ou cinco anos. O outro desfecho primário foi o resultado cosmético bom/excelente avaliado por participantes e observadores. Os desfechos secundários incluíram dor durante e após o tratamento, falha do tratamento precoce (dentro de seis meses) e efeitos adversos (EAs). Utilizamos o GRADE para avaliar a qualidade (certeza) da evidência para cada desfecho.

Principais resultados: 

Incluímos 52 ECRs (26 novos) envolvendo 6690 participantes (mediana de 89) nesta atualização. Todos os estudos envolveram participantes atendidos em ambulatórios de cuidados secundários. Foram incluídos mais homens que mulheres. A duração dos estudos variou de seis semanas a 10 anos (média de 13 meses). A maioria dos estudos (48/52) incluiu apenas subtipos histológicos de baixo risco (superficial-sCBC e nodular-nCBC). A maioria dos estudos tinha risco de viés baixo ou incerto para a maioria dos domínios. Vinte e dois estudos foram financiados pela indústria. Patrocinadores comerciais conduziram a maioria dos estudos de avaliação do imiquimode e pouco menos da metade dos estudos de terapia fotodinâmica (TFD).

Em geral, o risco de recidiva foi menor nos pacientes tratados com intervenções cirúrgicas. Para os CBC faciais de alto risco (subtipo histológico de alto risco ou localizado na "zona H" ou ambos), pode haver um pouco menos de recidivas com a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) em comparação à excisão cirúrgica (EC) na avaliação feita com três anos (1,9% versus 2.9%, respectivamente, razão de risco-RR 0,64, intervalo de confiança-IC 95% 0,16 a 2,64; 1 estudo, 331 participantes; evidência de baixa qualidade) e na avaliação feita com cinco anos (3,2% versus 5.2%,RR 0,61, IC 95% 0,18 a 2,04; 1 estudo, 259 participantes; evidência de baixa qualidade). Contudo, o IC 95% também inclui a possibilidade de aumento do risco de recidiva e a possibilidade de nenhuma diferença entre os tratamentos. Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre CMM versus EC na melhoria dos resultados cosméticos, na avaliação feita pelos participantes e pelos profissionais de saúde 18 meses após a operação (um estudo; evidência de baixa qualidade). Porém, não havia dados brutos disponíveis para este resultado.

Para nCBC ou sCBC em sítios de baixo risco, o imiquimode provavelmente resulta em mais recidivas do que a EC na avaliação feita com três anos (16,4% versus 1,6%, RR 10,30, IC 95% 3,22 a 32,94; 1 estudo, 401 participantes; evidência de qualidade moderada) e com cinco anos (17,5% versus 2,3%, RR 7,73, IC 95% 2,81 a 21,3; 1 estudo, 383 participantes; evidência de qualidade moderada). Pode haver pouca ou nenhuma diferença no número de resultados cosméticos bons/excelentes avaliados pelos participantes (RR 1,00, IC 95% 0,94 a 1,06; 1 estudo, 326 participantes; evidência de baixa qualidade). Porém, o imiquimode pode resultar em maior número de resultados cosméticos bons/excelentes em relação à EC na avaliação dos profissionais de saúde (60,6% versus 35,6%, RR 1,70, IC 95% 1,35 a 2,15; 1 estudo, 344 participantes; evidência de baixa qualidade). Esses desfechos cosméticos foram medidos com três anos.

Segundo um estudo com 347 participantes com CBC facial primário de alto e baixo risco, a radioterapia pode estar associada a mais recidivas do que a EC (com biópsia de congelação para avaliar as margens cirúrgicas) com três anos (5,2% versus 0%, RR 19,11, IC 95% 1,12 a 325,78; evidência de baixa qualidade) e com quatro anos (6,4% versus 0,6% RR 11,06, IC 95% 1,44 a 84,77; evidência de baixa qualidade). A radioterapia, comparada à EC, provavelmente resulta em um número menor de resultado cosmético bom/excelente na avaliação feita após quatro anos pelos participantes (RR 0,76, IC 95% 0,63 a 0,91; 50,3% versus 66,1%) ou pelos profissionais de saúde (RR 0,48, IC 95% 0,37 a 0,62; 28,9% versus 60,3%) em áreas onde pode ocorrer despigmentação e telangiectasia. A qualidade da evidência para esses desfechos foi moderada.

O MAL-PDT pode resultar em mais recorrências em relação à EC aos três anos (36,4% versus 0%, RR 26,47, IC 95% 1,63 a 429,92; 1 estudo; 68 participantes com nCBC de baixo risco na área da cabeça e pescoço; evidência de baixa qualidade). Não encontramos dados utilizáveis para a avaliação com cinco anos. O MAL-PDT, comparado à EC, provavelmente resulta em um número maior de resultado cosmético bom/excelente na avaliação com um ano feita pelos participantes (RR 1,18, IC 95% 1,09 a 1,27; 97, 3% versus 82,5%) ou pelos profissionais de saúde (RR 1,87, IC 95% 1,54 a 2,26; 87,1% versus 46,6%). Essa evidência é de qualidade moderada e é proveniente de 2 estudos com 309 participantes com nCBC e sCBC de baixo risco.

Existe evidência de qualidade moderada (sCBC isolado de baixo risco) que o imiquimode provavelmente resulta em menos recidivas com três anos do que o MAL-PDT (22,8% versus 51,6%, RR 0,44, IC 95% 0,32 a 0,62; 277 participantes) e com cinco anos (28,6% versus 68,6%, RR 0,42, 95% IC 0,31 a 0,57; 228 participantes). Provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença no número de resultados cosméticos bons/excelentes avaliados pelos profissionais de saúde com um ano (RR 0,98, IC 95% 0,84 a 1,16; 370 participantes). Não há dados sobre resultados estéticos avaliados pelos participantes para essa comparação.

Os EAs com intervenções cirúrgicas incluem infecção da ferida operatória, necrose do enxerto e sangramento pós-operatório. Os EAs locais, como prurido, exsudato, dor e rubor, foram frequentes nos grupos tratados com intervenções não cirúrgicas. EAs relacionados com o tratamento que resultaram na modificação ou no abandono do estudo ocorreram nos grupos tratados com imiquimode e MAL-PDT.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Josikwylkson Costa Brito e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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