Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel

¿Por qué es importante esta pregunta?

El carcinoma basocelular (CBC) es la forma más común de cáncer de piel entre las personas de piel blanca.

El CBC no suele mortal, pero si no se trata, puede causar una desfiguración importante, especialmente en la cara.

La extirpación quirúrgica de la zona afectada y la piel circundante suele ser la primera opción para tratar el CBC. Existen varios enfoques quirúrgicos diferentes, así como tratamientos no quirúrgicos, como la radioterapia (altas dosis de radiación que matan las células cancerosas), y las cremas, los geles y las pomadas anticancerígenas.

Se revisó la evidencia de los estudios de investigación para determinar qué tratamientos funcionan mejor para el CBC.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Se buscaron los estudios controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), ya que estos proporcionan la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Se comparó y resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como los métodos y los tamaños de los estudios, así como la coherencia de los hallazgos entre los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 52 estudios que implicaron a un total de 6690 adultos con CBC. La mayoría de los estudios (48 de 52) incluyeron pacientes ambulatorios de hospitales con CBC pequeño, superficial o nodular. Los estudios duraron entre seis semanas y diez años (duración promedio: 13 meses). Veintidós estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas.

La confianza en la evidencia presentada en esta revisión es de baja a moderada, principalmente porque muchos estudios fueron pequeños.

Comparación entre los diferentes tratamientos quirúrgicos

- La cirugía micrográfica de Mohs (un enfoque quirúrgico especializado que elimina menos piel) podría disminuir ligeramente las tasas de recidiva a los tres y cinco años en comparación con la escisión quirúrgica (uno de los tratamientos quirúrgicos más comunes para el CBC).

-Según los pacientes y los observadores, podría haber poca o ninguna diferencia en la cicatrización entre estos dos tratamientos quirúrgicos (un estudio).

Cirugía versus tratamientos no quirúrgicos

En comparación con la escisión quirúrgica:

- El Imiquimod (una crema anticancerígena) probablemente aumenta las tasas de recidiva del CBC a los tres y cinco años. Podría haber poca o ninguna diferencia en la cicatrización según los pacientes, aunque el imiquimod podría aumentar las posibilidades de que las cicatrices sanen bien cuando la cicatrización es calificada por un observador (un estudio).
- La radioterapia podría aumentar las tasas de recidiva del CBC a los tres y cuatro años, y probablemente disminuye las posibilidades de que las cicatrices sanen bien (un estudio).
- La MAL-PDT, un tipo de terapia fotodinámica (que utiliza una fuente de luz y un medicamento sensible a la luz para matar las células cancerosas), podría aumentar las tasas de recidiva del CBC a los tres años. La MAL-PDT probablemente aumenta las posibilidades de que las cicatrices sanen bien (dos estudios).

Comparación de diferentes tratamientos no quirúrgicos

En comparación con imiquimod:

- La MAL-PDT probablemente aumenta las tasas de recidiva del CBC a los tres y cinco años. Probablemente hay poca o ninguna diferencia en la cicatrización (un estudio);

¿Qué significa esto?

En general, la evidencia indica que:

- la cirugía podría reducir las posibilidades de recidiva del CBC;
- los tratamientos no quirúrgicos como las cremas anticancerígenas o la terapia fotodinámica conllevan una mayor probabilidad de recidiva del CBC, pero podrían aumentar las posibilidades de que las cicatrices sanen bien en comparación con la cirugía.

Las complicaciones de los tratamientos quirúrgicos incluyen infecciones en las heridas, fracaso de los injertos de piel y hemorragias después del procedimiento. Los tratamientos no quirúrgicos suelen provocar picor localizado, supuración, dolor y enrojecimiento. Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento que causaron modificaciones en el estudio o el retiro de participantes se produjeron con el imiquimod y la MAL-PDT.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta noviembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Las intervenciones quirúrgicas tienen las tasas de recidiva más bajas, y podría haber un poco menos de recidivas con la CMM sobre la EQ en el CBC primario facial de alto riesgo (evidencia de certeza baja). Los tratamientos no quirúrgicos, cuando se utilizan para el CBC de bajo riesgo, son menos eficaces que los tratamientos quirúrgicos, pero las tasas de recidiva son aceptables y los desenlaces estéticos son probablemente superiores. De los tratamientos no quirúrgicos, el imiquimod tiene la mejor evidencia para apoyar su eficacia.

En general, la certeza de la evidencia fue baja a moderada. Entre las prioridades de los estudios de investigación futuros figuran las medidas de desenlace básicas y los estudios con un seguimiento a más largo plazo.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más común que afecta a las personas de piel blanca, y su incidencia en todo el mundo está en aumento. Aunque rara vez es mortal, el CBC se asocia con morbilidad y costos significativos. Generalmente, el tratamiento de primera línea es la extirpación quirúrgica, pero se encuentran disponibles diversas opciones. Los nuevos estudios publicados y el desarrollo de tratamientos no quirúrgicos hicieron que la actualización de esta revisión Cochrane (publicada por primera vez en 2003 y actualizada anteriormente en 2007) fuera oportuna.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones para el CBC en adultos inmunocompetentes.

Métodos de búsqueda: 

Se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2019: Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones para el CBC en adultos inmunocompetentes con CBC primario histológicamente comprobado. Los comparadores elegibles fueron placebo, tratamiento activo, otros tratamientos o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales fueron la recidiva a los tres y cinco años (medida clínicamente) (se incluyeron los datos de recidiva fuera de estos puntos temporales si no había una medida a los tres o cinco años) y el desenlace estético bueno/excelente calificado por el participante y el observador. Los desenlaces secundarios incluyeron el dolor durante y después del tratamiento, el fracaso temprano del tratamiento en el transcurso de seis meses y los efectos adversos (EA). Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.

Resultados principales: 

En esta actualización se incluyeron 52 ECA (26 nuevos) con 6690 participantes (mediana de 89). Todos los estudios realizaron el reclutamiento de pacientes ambulatorios en centros de atención secundaria. Se incluyeron más hombres que mujeres. La duración de los estudios varió entre seis semanas y diez años (promedio de 13 meses). La mayoría de los estudios (48/52) incluyeron sólo los subtipos histológicos de CBC de bajo riesgo (superficial [CBCs] y nodular [CBCn]). La mayoría de los estudios tuvieron un riesgo bajo o poco claro de sesgo para la mayoría de los dominios. Veintidós estudios fueron financiados por la industria: los patrocinadores comerciales realizaron la mayoría de los estudios que evaluaron el imiquimod, y poco menos de la mitad de los estudios de terapia fotodinámica (PDT).

En general, las intervenciones quirúrgicas tienen las tasas de recidiva más bajas. Para el CBC facial de alto riesgo (subtipo histológico de alto riesgo o localizado en la "zona H" facial o ambos), podría haber ligeramente menos recidivas con la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) en comparación con la escisión quirúrgica (EQ) a los tres años (1,9% versus 2,9%, respectivamente) (razón de riesgos [RR] 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,16 a 2,64; un estudio, 331 participantes; evidencia de certeza baja) y a los cinco años (3,2% versus 5,2%, respectivamente) (RR 0,61; IC del 95%: 0,18 a 2,04; un estudio, 259 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, el IC del 95% también incluye la posibilidad de un mayor riesgo de recidiva y no hay diferencia entre los tratamientos. Es posible que haya poca o ninguna diferencia con respecto a la mejora de los desenlaces estéticos entre la CMM y la EQ, evaluada por participantes y observadores a los 18 meses después de la operación (un estudio; evidencia de certeza baja); sin embargo, no se dispuso de datos brutos de este desenlace.

Cuando se comparó el imiquimod y la EQ para el CBCn o el CBCs en sitios de bajo riesgo, el imiquimod probablemente da lugar a más recidivas que la EQ a los tres años (16,4% versus 1,6%, respectivamente) (RR 10,30; IC del 95%: 3,22 a 32,94; un estudio, 401 participantes; evidencia de certeza moderada) y a los cinco años (17,5% versus 2,3%, respectivamente) (RR 7,73; IC del 95%: 2,81 a 21,3; un estudio, 383 participantes; evidencia de certeza moderada). Podría haber poca o ninguna diferencia en el número de desenlaces estéticos buenos/excelentes calificados por los participantes (RR 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,06; un estudio, 326 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, el imiquimod podría dar lugar a un mayor número de desenlaces estéticos buenos/excelentes en comparación con la EQ cuando se calificó por el observador (60,6% versus 35,6%, respectivamente) (RR 1,70; IC del 95%: 1,35 a 2,15; un estudio, 344 participantes; evidencia de certeza baja). Ambos desenlaces estéticos se midieron a los tres años.

Según un estudio con 347 participantes con CBC primario de alto y bajo riesgo de la cara, la radioterapia podría dar lugar a más recidivas en comparación con la EQ bajo control del margen de la sección congelada a los tres años (5,2% versus 0%, respectivamente) (RR 19,11; IC del 95%: 1,12 a 325,78; evidencia de certeza baja) y a los cuatro años (6,4% versus 0,6%, respectivamente) (RR 11,06; IC del 95%: 1,44 a 84,77; evidencia de certeza baja). La radioterapia probablemente da lugar a un menor número de desenlaces estéticos buenos/excelentes calificados por los participantes (RR 0,76; IC del 95%: 0,63 a 0,91; 50,3% versus 66,1%, respectivamente) o por los observadores (RR 0,48; IC del 95%: 0,37 a 0,62; 28,9% versus 60,3%, respectivamente) en comparación con la EQ, medidas a los cuatro años, pues puede producir despigmentación y telangiectasia (ambas con evidencia de certeza moderada).

El metilaminolevulinato (MAL)-PDT podría dar lugar a más recidivas en comparación con la EQ a los tres años (36,4% versus 0%, respectivamente) (RR 26,47; IC del 95%: 1,63 a 429,92; un estudio; 68 participantes con CBCn de bajo riesgo en el área de la cabeza y el cuello; evidencia de certeza baja). No hubo datos utilizables para la medición a los cinco años. La MAL-PDT probablemente da lugar a un mayor número de desenlaces estéticos buenos/excelentescalificados por los participantes (RR 1,18; IC del 95%: 1,09 a 1,27; 97,3% versus 82,5%) o por los observadores (RR 1,87; IC del 95%: 1,54 to 2,26; 87,1% versus 46,6%) al año en comparación con la EQ (dos estudios, 309 participantes con CBCn y CBCs de bajo riesgo; evidencia de certeza moderada).

Sobre la base de evidencia de certeza moderada (CBCs único de bajo riesgo), el imiquimod probablemente da lugar a menos recidivas a los tres años en comparación con la MAL-PDT (22,8% versus 51,6%, respectivamente) (RR 0,44; IC del 95%: 0,32 a 0,62; 277 participantes) y a los cinco años (28,6% versus 68,6%, respectivamente) (RR 0,42; IC del 95%: 0,31 a 0,57; 228 participantes). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en el número de desenlaces estéticos buenos/excelentes calificados por los observadores al año (RR 0,98; IC del 95%: 0,84 a 1,16; 370 participantes). No se midieron los desenlaces estéticos de los participantes en esta comparación.

Los EA con las intervenciones quirúrgicas incluyen infecciones de la herida, necrosis del injerto y hemorragias posoperatorias. Los EA locales como el prurito, el exudado, el dolor y el eritema ocurren con frecuencia con las intervenciones no quirúrgicas. Los EA relacionados con el tratamiento que dieron lugar a la modificación del estudio o al retiro de participantes se produjeron con el imiquimod y la MAL-PDT.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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