Agents antiplaquettaires et anticoagulants pour le traitement de l’hypertension

La prise quotidienne d’aspirine réduit de façon minime l’incidence des crises cardiaques, mais augmente pareillement l’incidence d’événements hémorragiques majeurs chez les patients suivant un traitement pour l’hypertension artérielle et ne présentant aucun antécédent d’accident vasculaire cérébral ou de crise cardiaque. Chez les patients hypertendus ayant eu un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque, les effets bénéfiques liés à la prise quotidienne d’aspirine prévalent sur ses effets indésirables. Il n’existe aucune preuve démontrant les effets bénéfiques d’un traitement antithrombotique à base de warfarine seule ou combiné à la prise d’aspirine chez ces patients. Les effets bénéfiques et indésirables de médicaments récents comme les inhibiteurs de glycoprotéines IIb/IIIa, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor et les agents antithrombotiques oraux, tels que le dabigatran et le rivaroxaban, administrés aux patients ayant une hypertension artérielle, n’ont pas été étudiés dans des essais cliniques.

Conclusions des auteurs: 

Un traitement antiplaquettaire avec prise d’ASA en prévention primaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle offre un effet bénéfique : la réduction du nombre d’infarctus du myocarde, qui est contrecarrée par un effet indésirable de gravité similaire : l’augmentation du nombre d’hémorragies massives.

Le bénéfice d’un traitement antiplaquettaire en prévention secondaire chez ces patients prévaut nettement sur son effet indésirable.

Cet avantage n’a pas été démontré pour le traitement à base de warfarine seule ou combiné à l’aspirine chez ces patients. La ticlopidine, le clopidogrel et des agents antiplaquettaires plus récents, comme le prasugrel et le ticagrelor, n’ont pas fait l’objet d’évaluations suffisamment probantes chez ces patients. Des médicaments antithrombotiques oraux plus récents, comme le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban et l’endosaban, doivent être testés chez ces patients.

D’autres essais portant sur les traitements antithrombotiques, en incluant des agents plus récents et une documentation complète de tous les effets bénéfiques et indésirables, doivent être effectués chez les patients ayant une hypertension artérielle.

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Contexte: 

Une pression artérielle systémique élevée génère une pression intravasculaire élevée, mais les principales complications (maladie coronarienne (MC), accidents ischémiques cérébraux et maladie vasculaire périphérique (MVP)) sont liées à une thrombose et non pas à une hémorragie. Certaines complications causées par une pression artérielle élevée, une insuffisance cardiaque ou une fibrillation auriculaire sont elles-mêmes associées à un accident vasculaire cérébral et à une thrombo-embolie. Par conséquent, il est important de savoir si un traitement antithrombotique peut prévenir les complications liées à une thrombose chez les patients souffrant d’hypertension artérielle.

Objectifs: 

Réaliser une revue systématique sur le rôle d’un traitement antiplaquettaire et de l’anticoagulation chez les patients souffrant d’hypertension artérielle, incluant ceux où à la fois les pressions artérielles systolique et diastolique sont élevées, mais aussi ceux ayant des hausses isolées de la pression artérielle systolique ou diastolique, afin d’étayer les hypothèses suivantes : (i) les agents antiplaquettaires réduisent le nombre total de décès et/ou d’événements thrombotiques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif ; et (ii) les anticoagulants oraux réduisent le nombre total de décès et/ou d’événements thrombo-emboliques majeurs comparés à un placebo ou à un autre traitement actif.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, DARE, CENTRAL, le registre spécialisé du groupe sur l’hypertension artérielle) ont fait l’objet de recherches jusqu’au mois de janvier 2011. Les listes bibliographiques des documents résultant de ces recherches électroniques et des résumés de réunions nationales et internationales sur les maladies cardiovasculaires ont fait l’objet de recherches manuelles afin d’identifier les études manquantes ou non publiées. Les auteurs des études correspondantes ont été contactés afin d’obtenir des données supplémentaires.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des patients souffrant d’hypertension artérielle ont été inclus à condition que celle-ci dure depuis au moins 3 mois et qu’ils comparent un traitement antithrombotique à un groupe témoin ou à un autre traitement actif.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont collecté et vérifié les données de façon indépendante. Les données des différents essais ont été regroupées, le cas échéant.

Résultats principaux: 

Quatre essais, combinant au total 44 012 patients, répondaient aux critères d’inclusion et sont donc intégrés à cette revue. L’acide acétylsalicylique (ASA) n’a pas diminué le nombre d’accidents vasculaires cérébraux ou « tout événement cardiovasculaire » comparé à un placebo, en prévention primaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle et n’ayant aucun antécédent de maladie cardiovasculaire. Dans un essai réalisé à grande échelle, l’ASA administré pendant une durée de 5 ans a permis de réduire le nombre d’infarctus du myocarde (RAR 0,5 %, NST 200), a augmenté le nombre d’hémorragies massives (IRA 0,7 %, NST 154) et n’a pas diminué la mortalité toutes causes confondues ou la mortalité cardiovasculaire. Dans un essai, aucune différence significative n’a été notifiée entre l’ASA et le clopidogrel pour le critère composite de l’accident vasculaire cérébral, de l’infarctus du myocarde ou du décès vasculaire.
Dans deux essais réalisés à petite échelle, la warfarine seule ou associée à l’ASA n’a pas permis de réduire le nombre d’accidents vasculaires cérébraux ou d’événements coronaires.
La méta-analyse ATC sur le traitement antiplaquettaire, en prévention secondaire chez les patients souffrant d’hypertension artérielle a montré une réduction absolue de 4,1 % des événements vasculaires comparé à un placebo. Les données portant sur les 10 600 patients souffrant d’hypertension artérielle dans les 29 essais individuels inclus dans la méta-analyse ATC ont été demandées, mais n’ont pu être obtenues.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.