Les techniques pour prévenir l'hypotension au cours de la rachianesthésie pour une césarienne

Quelle est la question ?

La rachianesthésie est une technique couramment utilisée pour faciliter les accouchements par césarienne car celle-ci permet à la mère d'être éveillée durant l'accouchement et, la plupart du temps, de rester confortable par la suite. En outre, cette technique permet d'éviter les risques liés à une anesthésie générale. L'effet indésirable le plus courant de la rachianesthésie est une baisse de la pression artérielle (une hypotension).

Cette étude synthétise les preuves portant sur la prévention de l'hypotension faisant suite à une rachianesthésie pour faciliter la naissance par césarienne.

Pourquoi est-ce important ?

L'hypotension faisant suite à une rachianesthésie offerte pour faciliter un accouchement par césarienne survient fréquemment. Lorsqu'elle survient, la mère peut se sentir faible ou avoir des nausées et celle-ci peut vomir. Si sa tension artérielle est excessivement réduite, la mère est exposée à des risques graves (tels qu'une perte de connaissance), de même que le bébé (par exemple celui-ci pourrait ne pas avoir suffisamment d'oxygène ou développer des lésions cérébrales). L'hypotension peut être prévenue en administrant des liquides intraveineux, des médicaments (tels que l'éphédrine, la phényléphrine, et l'ondansétron), en comprimant les jambes, ou en se couchant ou en marchant peu de temps avant la rachianesthésie.

Quelles preuves avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des preuves en août 2016 et nous avons trouvé un total de 126 études portant sur 9565 femmes. Les études incluses ont étudié 49 comparaisons différentes, que nous avons divisé en trois groupes : la thérapie liquidienne par voie intraveineuse, les médicaments, et les méthodes physiques. Nous décrivons ici les résultats des six comparaisons principales (les cristalloïdes par rapport à un groupe témoin ; les colloïdes par rapport aux cristalloïdes ; l'éphédrine par rapport à la phényléphrine ; l'ondansétron par rapport à un groupe témoin ; la compression des jambes par rapport à un groupe témoin ; marcher par rapport à rester allongé).

La thérapie liquidienne (les cristalloïdes par rapport à un groupe témoin ; les colloïdes par rapport aux cristalloïdes)

Il n'était pas possible d'établir si les cristalloïdes préviennent l'hypotension car la qualité des preuves est très faible. L'administration de colloïdes au lieu de cristalloïdes pourrait mener moins de femmes à développer une hypotension après une rachianesthésie.

Nous ne pouvions pas établir avec certitude, en raison de la très faible qualité des preuves, si les cristalloïdes ou les colloïdes sont plus efficaces pour la prévention du ralentissement de la fréquence cardiaque maternelle (bradycardie), de la pression artérielle élevée, des nausées et des vomissements, de l'acidose néonatale, ou des faibles scores d'Apgar. Que les femmes aient reçu des cristalloïdes ou aucun liquide n'a pas affecté le nombre de femmes ayant présenté des nausées et/ou des vomissements.

Les médicaments (l'éphédrine par rapport à la phényléphrine ; l'ondansétron par rapport à un groupe témoin)

Moins de bradycardies sont survenues chez les femmes recevant de l'éphédrine par rapport à de la phényléphrine, et chez celles recevant de l'ondansétron par rapport à l'absence d'ondansétron, mais les preuves sont de faible qualité. L'ondansétron pourrait prévenir une baisse de la pression artérielle et les nausées/vomissements mais celui-ci a montré un effet faible ou insignifiant au niveau de l'acidose néonatale ou des scores d'Apgar. Il y avait peu de différences entre l'éphédrine et la phényléphrine au niveau des hypotensions ou des pressions artérielles élevées, des nausées et des vomissements, des acidoses néonatales, ou des scores d'Apgar. Nous ne pouvons pas être certains de ces résultats en raison de la faible ou très faible qualité des preuves.

Les méthodes physiques (la compression des jambes par rapport à un groupe témoin ; marcher par rapport à rester allongé)

On ignore si la compression des jambes réduit le nombre de femmes ayant des hypotensions par rapport à l'absence de compression des jambes car la qualité des preuves est très faible. De même, nous ne pouvons pas être certains que la compression des jambes ait un effet au niveau des femmes développant une bradycardie ou des nausées et des vomissements, ou au niveau des scores d'Apgar des bébés. Il n'était pas non plus possible de déterminer avec certitude si marcher ou rester allongé avant la rachianesthésie limite les hypotensions.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Nous n'avons pas trouvé de méthode unique permettant de complétement prévenir les hypotensions chez les femmes recevant une rachianesthésie durant l'accouchement par césarienne. L'administration de liquides intraveineux ou de certains médicaments, et les bandages de compression des jambes, les bas, ou des dispositifs gonflables pourraient réduire le nombre de nouveaux cas d'hypotension. Cependant, nous avons trouvé que la qualité des preuves était faible ou très faible, de sorte que d'autres études de haute qualité réalisées à grande échelle, évaluant ces interventions cliniquement pertinentes, seules ou en combinaison sont nécessaires.

Les futures recherches dans ce contexte pourraient se concentrer sur des combinaisons de ces stratégies efficaces ou sur de nouvelles stratégies innovantes.

Conclusions des auteurs: 

Bien que des interventions telles que les cristalloïdes, les colloïdes, l'éphédrine, la phényléphrine, l'ondansétron, ou la compression des membres inférieurs puissent réduire l'incidence de l'hypotension, aucune de celles-ci n'élimine le besoin de traiter l'hypotension maternelle chez certaines femmes. Nous ne pouvons pas tirer de conclusions concernant les effets indésirables rares associés à ces interventions (par exemple ceux liés aux colloïdes) en raison du nombre relativement restreint de femmes étudiées.

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Contexte: 

L'hypotension maternelle est la complication la plus fréquente de la rachianesthésie offerte pour faciliter une césarienne. Celle-ci peut être associée à des nausées ou à des vomissements et elle peut entraîner des risques graves pour la mère (perte de connaissance, aspiration pulmonaire) et le bébé (hypoxie, acidose, lésions neurologiques).

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions prophylactiques pour l'hypotension après une rachianesthésie offerte pour une césarienne.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (9 août 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés, y compris les textes complets et les résumés, comparant des interventions visant à prévenir l'hypotension à un placebo ou à un autre traitement chez les femmes recevant une rachianesthésie pour une césarienne. Nous avons exclu les études si l'hypotension n'était pas une mesure de résultat.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des études et extrait les données issues des études éligibles. Nous avons rapporté des tableaux de « Résumé des résultats » en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 126 études portant sur 9565 participants. Les interventions visaient à prévenir l'hypotension maternelle à la suite d'une rachianesthésie seule, et nous avons exclu les interventions incluant des traitements considérés comme actifs. Toutes les études incluses ont rapporté le principal critère de jugement de la revue. Dans 49 comparaisons, nous avons identifié trois groupes d'intervention : les liquides par voie intraveineuse, les interventions pharmacologiques, et les interventions physiques. Les auteurs n'ont rapporté aucun effet indésirable grave associé aux interventions examinées. La plupart des essais ont rendu compte de l'hypotension nécessitant une intervention et des scores d'Apgar inférieurs à 8 à cinq minutes comme seuls résultats. Aucun des essais inclus dans les comparaisons décrites n'a rendu compte des admissions dans des unités néonatales de soins intensifs.

Les cristalloïdes par rapport à un groupe témoin (absence de liquides)

Moins de femmes ont présenté une hypotension dans le groupe ayant reçu des cristalloïdes par rapport à celles n'ayant pas reçu de liquides (risque relatif moyen (RR) 0,84, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,72 à 0,98 ; 370 femmes ; 5 études ; preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau du nombre de femmes présentant des nausées et des vomissements (RR moyen 0,19, IC à 95 % 0,01 à 3,91 ; 1 étude ; 69 femmes ; preuves de très faible qualité). Aucun bébé n'a présenté un score Apgar inférieur à 8 à cinq minutes dans les deux groupes (60 bébés, preuves de faible qualité).

Les colloïdes par rapport aux cristalloïdes

Moins de femmes ont présenté une hypotension dans le groupe colloïdes, en comparaison avec le groupe cristalloïdes (RR moyen 0,68, IC à 95 % 0,58 à 0,80 ; 2105 femmes ; 28 études ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau de l'hypertension maternelle nécessitant une intervention (RR moyen 0,64, IC à 95 % 0,09 à 4,46, 3 études, 327 femmes ; preuves de très faible qualité), de la bradycardie maternelle nécessitant une intervention (RR moyen 0,99, IC à 95 % 0,55 à 1,79, 6 études, 509 femmes ; preuves de très faible qualité), des nausées et/ou des vomissements (RR moyen 0,83, IC à 95 % 0,61 à 1,13, 15 études, 1154 femmes, I ² = 37 % ; preuves de très faible qualité), de l'acidose néonatale (RR moyen 0,83, IC à 95 % 0,15 à 4,52, 6 études, 678 bébés ; preuves de très faible qualité), ou des scores Apgar inférieurs à 8 à cinq minutes (RR moyen 0,24, IC à 95 % 0,03 à 2,05, 11 études, 826 bébés ; preuves de très faible qualité).

L'éphédrine par rapport à la phényléphrine

Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes éphédrine et phényléphrine au niveau de la prévention de l'hypotension maternelle (RR moyen 0,92, IC à 95 % 0,71 à 1,18 ; 401 femmes ; 8 études ; preuves de très faible qualité) ou de l'hypertension (RR moyen 1,72, IC à 95 % 0,71 à 4,16, 2 études, 118 femmes, preuves de faible qualité). Les taux de bradycardies étaient inférieurs dans le groupe éphédrine (RR moyen 0,37, IC à 95 % 0,21 à 0,64, 5 études, 304 femmes, preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire au niveau du nombre de femmes présentant des nausées et/ou des vomissements (RR moyen 0,76, IC à 95 % 0,39 à 1,49, 4 études, 204 femmes, I ² = 37 %, preuves de très faible qualité), ou des bébés développant une acidose néonatale (RR moyen 0,89, IC à 95 % 0,07 à 12,00, 3 études, 175 femmes, preuves de faible qualité). Aucun bébé n'a présenté un score Apgar inférieur à 8 à cinq minutes dans les deux groupes (321 bébés ; preuves de faible qualité).

L'ondansétron versus contrôle

L'administration d'ondansétron était plus efficace que la condition témoin (placebo salin) pour prévenir l'hypotension nécessitant un traitement (RR moyen 0,67, IC à 95 % 0,54 à 0,83 ; 8 études, 740 femmes, preuves de faible qualité), la bradycardie nécessitant un traitement (RR moyen 0,49, IC à 95 % 0,28 à 0,87 ; 8 études, 740 femmes, preuves de faible qualité), et les nausées et/ou les vomissements (RR moyen 0,35, IC à 95 % 0,24 à 0,51 ; 7 études, 653 femmes, preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau des taux d'acidoses néonatales (RR moyen 0,48, IC à 95 % 0,05 à 5,09 ; 2 études, 134 bébés ; preuves de faible qualité), ou des scores d'Apgar inférieurs à 8 à cinq minutes (284 bébés, preuves de faible qualité).

La compression des membres inférieurs par rapport à un groupe témoin

La compression des membres inférieurs était plus efficace que la condition témoin pour prévenir l'hypotension (RR moyen 0,61, IC à 95 % 0,47 à 0,78, 11 études, 705 femmes, I ² = 65 % , preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau des taux de bradycardies (RR 0,63, IC à 95 % 0,11 à 3,56, 1 étude, 74 femmes, preuves de très faible qualité) ou des nausées et/ou des vomissements (RR moyen 0,42, IC à 95 % 0,14 à 1,27, 4 études, 276 femmes, I ² = 32 %, preuves de très faible qualité). Aucun bébé n'a présenté un score Apgar inférieur à 8 à cinq minutes dans les deux groupes (130 bébés, preuves de très faible qualité).

Marcher par rapport à rester en position allongée

Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes au niveau des femmes développant des hypotensions nécessitant un traitement (RR 0,71, IC à 95 % 0,41 à 1,21, 1 étude, 37 femmes, preuves de très faible qualité).

De nombreuses études incluses ne rapportaient que peu ou pas d'informations permettant une évaluation de leurs risques de biais, ce qui limite notre capacité à tirer des conclusions pertinentes. Les preuves ont été jugées comme étant de qualité faible à très faible selon GRADE. Nous avons rabaissé la qualité des preuves en raison de limitations dans la conception des études, des imprécisions, et des preuves indirectes ; la plupart des études ont seulement évalué les interventions chez des femmes ayant déjà planifié de réaliser une césarienne.

La validité externe mérite également d'être prise en compte. Les lecteurs devraient s'interroger quant à l'utilisation des colloïdes dans ce contexte, étant donné les potentiels effets secondaires graves, tels que les réactions allergiques et l'insuffisance rénale associés à leur administration.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.