Prévention thrombo-embolique veineuse chez les femmes pendant la grossesse, l'accouchement et après l'accouchement

Nous avons entrepris de déterminer, à partir d'essais contrôlés randomisés, les bénéfices et les risques des traitements utilisés pendant la grossesse, l'accouchement et après la naissance dans la prévention des thromboses veineuses profondes chez les femmes présentant un risque accru.

Quelle est la question ?

Un caillot de sang peut se former dans une veine profonde, généralement dans les jambes. C'est ce qu'on appelle une thrombose veineuse profonde (TVP). Si une partie du caillot se détache, il peut être transporté dans le sang jusqu'aux poumons et y bloquer les vaisseaux sanguins. C'est ce qu'on appelle une embolie pulmonaire (EP), qui peut entraîner la mort, bien que cela soit rare. L'ensemble de ces maladies est connu sous le nom de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Le système de coagulation de la femme est plus actif pendant la grossesse afin de la protéger contre les saignements excessifs pendant l'accouchement. Certaines femmes courent un risque plus élevé de MTEV pendant la grossesse et au moment de l'accouchement, notamment les femmes ayant déjà eu une MTEV, celles ayant une thrombophilie (une maladie qui rend les personnes plus susceptibles de développer des caillots) et celles ayant eu une césarienne.

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes présentant un risque accru de MTEV pendant la grossesse et dans les six semaines suivant l'accouchement reçoivent généralement des traitements destinés à prévenir la formation de caillots sanguins. Les traitements varient en raison de l'absence de recommandations claires. Les traitements utilisés dans la prévention de la MTEV comprennent des médicaments de type héparine, de l'aspirine et le port de bas de contention pour améliorer la circulation sanguine dans les jambes. Certains de ces traitements peuvent potentiellement nuire aux femmes, par exemple en augmentant les pertes de sang après l'accouchement ou en interférant avec la cicatrisation des plaies.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2014. Nous avons recherché de nouvelles données probantes en octobre 2019. Vingt-neuf études contrôlées randomisées, portant sur 3 839 femmes, sont maintenant incluses. Les études ont été publiées entre 1975 et 2016 et ont été réalisées principalement dans des pays à revenu élevé. Ils comprenaient des femmes présentant un risque accru de MTEV qui étaient enceintes, qui étaient en cours d’accouchement et qui avaient accouché. Les traitements évalués comprenaient différents types et doses d'héparine (héparine de bas poids moléculaire et héparine non fractionnée), et des bas ou des dispositifs de compression. Aucun décès n'est survenu. Les résultats rapportés étaient étayés par des données probantes d’un niveau de confiance très faible

Le traitement ayant été débuté pendant la grossesse (avec ou sans traitement après l'accouchement) : nous avons examiné la survenue d'une MTEV symptomatique et les effets indésirables qui ont conduit les femmes à arrêter le traitement. Les bénéfices éventuels de l'héparine n'étaient pas clairs lorsqu'ils étaient comparés à l'absence de traitement ou à un placebo (évalués dans un maximum de quatre études portant sur 476 femmes). De même, pour différents types d'héparine (évalués dans un maximum de quatre études portant sur 404 femmes), différentes doses d'héparine de bas poids moléculaire (dans une étude portant sur 144 femmes), et pour les bas de compression par rapport à l'absence de bas (dans une étude portant sur 44 femmes).

Pour le traitement pendant et après un accouchement par voie basse ou par césarienne : nous sommes très incertains quant aux effets de l'héparine par rapport à l'absence de traitement sur la survenue d'une TEV symptomatique (évalués dans une étude portant sur 210 femmes). Cette étude n'a pas rapporté les effets indésirables qui ont conduit les femmes à arrêter le traitement.

Pour le traitement pendant et après une césarienne : nous sommes très incertains quant aux effets de l'héparine par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo (évalués dans un maximum de cinq études portant sur 1140 femmes). Les études ont porté sur différents types ou doses d'héparine, et sur des dispositifs de compression comparés au repos au lit (dans une étude portant sur 49 femmes). On n'a pas rapporté d’effets indésirables conduisant à l'arrêt du traitement.

En ce qui concerne le traitement après un accouchement par voie basse ou par césarienne : des TEV symptomatique n’ont pas été rapportées chez les femmes recevant soit de l'héparine, soit aucun traitement ou un placebo dans deux études (58 femmes). Les études n’ont pas rapporté les effets indésirables qui ont conduit les femmes à arrêter le traitement.

Qu’est-ce que cela signifie?

Nous ne savons pas vraiment si les bénéfices des traitements utilisés pour prévenir les thromboses veineuses profondes chez les femmes à haut risque pendant la grossesse et au moment de l'accouchement l'emportent sur les risques. Un petit nombre d'études ont été incluses dans les comparaisons avec un éventail de critères de jugement mesurés et un faible nombre d'événements. Certaines études présentaient des limites de conception et les définitions des facteurs de risque de thrombose et des critères de jugement n'étaient pas toujours claires. D'autres études de grande envergure et de qualité sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes sont très incertaines quant aux bénéfices et risques de la thromboprophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez les femmes à risque accru de MTEV pendant la grossesse et la période postnatale précoce. D'autres essais randomisés de très bonne qualité et à grande échelle sont nécessaires pour déterminer les effets des traitements actuellement utilisés chez les femmes présentant différents facteurs de risque de MTEV. Comme il est peu probable que des essais définitifs de taille suffisante soient financés, les analyses de données secondaires fondées sur des données de registre de bonne qualité sont importantes.

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Contexte: 

La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), bien que rare, est une cause majeure de mortalité et de morbidité maternelles. Certaines femmes présentent un risque accru de MTEV pendant la grossesse et la période postnatale précoce (par exemple, en cas de césarienne, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie), et une prophylaxie pourrait donc être envisagée. Comme certaines méthodes de prophylaxie comportent des risques d'effets indésirables, et que le risque de MTEV est souvent faible, les bénéfices de la thromboprophylaxie pourraient être contrebalancés par les risques.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la thromboprophylaxie pendant la grossesse et la période postnatale précoce sur le risque de maladie thromboembolique veineuse et les effets indésirables chez les femmes présentant un risque accru de MTEV.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (18 octobre 2019). En outre, nous avons effectué des recherches dans ClinicalTrials.gov et dans Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS pour trouver des rapports d'essais non publiés, planifiés et en cours (18 octobre 2019).

Critères de sélection: 

Essais randomisés comparant une méthode de thromboprophylaxie avec un placebo ou l'absence de traitement, ou deux (ou plus) méthodes de thromboprophylaxie.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité des essais, extrait les données, évalué le risque de biais et jugé du niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement sélectionnés (en utilisant GRADE). Nous avons réalisé une méta-analyse à effet fixe et rapporté les données (toutes dichotomiques) sous forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Vingt-neuf essais (impliquant 3839 femmes), présentant globalement un risque de biais modéré à élevé, ont été inclus. Les essais ont été menés au cours des périodes prénatale, péripartum et postnatale, la plupart dans des pays à revenu élevé. Les interventions comprenaient des types et des régimes d'héparine (héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et héparine non fractionnée (HNF)), de l'hydroxyéthylamidon (HES) et des bas ou des dispositifs de compression. Les données étaient limitées en raison d'un petit nombre d'essais dans les comparaisons et/ou de peu ou pas d'événements rapportés. Tous les critères de jugement (évalués pour les comparaisons de l'héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo, et de l'HBPM par rapport à l'HNF) ont été considérés comme des données probantes d’un niveau de confiance très faible, déclassées principalement en raison des limites de l'étude et de l'imprécision des estimations de l'effet. Le décès maternel n'a pas été rapporté dans la plupart des études.

Prophylaxie prénatale (± postnatale)

Pour les critères de jugement principaux, à savoir les événements thromboemboliques symptomatiques, l'embolie pulmonaire (EP) et/ou la thrombose veineuse profonde (TVP), et le critère de jugement des effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement, les données probantes étaient très incertaines.

Événements thromboemboliques symptomatiques:

- l’héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 0,39 ; IC à 95 % 0,08 à 1,98 ; 4 essais, 476 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,09 à 2,49 ; 4 essais, 404 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible ;

L’EP symptomatique:

- héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 0,33 ; IC à 95 % 0,02 à 7,14 ; 3 essais, 187 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (pas d’événement ; 3 essais, 287 femmes) ;

La TVP symptomatique:

- l’héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 0,33 ; IC à 95 % 0,04 à 3,10 ; 4 essais, 227 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (pas d’événement ; 3 essais, 287 femmes) ;

Effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement:

- l’héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 0,49 ; IC à 95 % 0,05 à 5,31 ; 1 essai, 139 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (RR 0,07 ; IC à 95 % 0,01 à 0,54 ; 2 essais, 226 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Prophylaxie péripartum/postnatale

Accouchement par voie basse ou par césarienne

Lorsque l'HNF et l'absence de traitement ont été comparés, les effets sur les événements thromboemboliques symptomatiques (RR 0,16 ; IC à 95 % 0,02 à 1,36 ; 1 essai, 210 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), l'EP symptomatique (RR 0,16 ; IC à 95 % 0,01 à 3,34 ; 1 essai, 210 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et la TVP symptomatique (RR 0,27 ; IC à 95 % 0,03 à 2,55 ; 1 essai, 210 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) étaient très incertains. Les décès maternels et les effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement n'ont pas été rapportés.

Accouchement par césarienne

Événements thromboemboliques symptomatiques:

- l’héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 1,30 ; IC à 95 % 0,39 à 4,27 ; 4 essais, 840 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (RR 0,33 ; IC à 95 % 0,01 à 7,99 ; 3 essais, 217 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

L’EP symptomatique:

- l’héparine par rapport à l'absence de traitement/placebo (RR 1,10 ; IC à 95 % 0,25 à 4,87 ; 4 essais, 840 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

- l’HBPM par rapport à l’HNF (pas d’événement ; 3 essais, 217 femmes) ;

La TVP symptomatique:

- l’héparine par rapport à l’absence de traitement/placebo (RR 1,30 ; IC à 95 % 0,24 à 6,94 ; 5 essais, 1140 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; l’HBPM par rapport à l’HNF (RR 0,33 ; IC 95 % 0,01 à 7,99 ; 3 essais, 217 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ;

Décès maternel:

- l’héparine par rapport au placebo (pas d’événement, 1 essai, 300 femmes) ;

Effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement:

- l’héparine par rapport au placebo (pas d’événement ; 1 essai, 140 femmes).

Prophylaxie postnatale

Pour l'HBPM par rapport à l'absence de traitement/placebo des événements n’ont pas été rapporté concernant : les événements thromboemboliques symptomatiques, l'EP symptomatique et la TVP symptomatique (les 2 essais, 58 femmes), ou le décès maternel (1 essai, 24 femmes). Des effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement n’ont pas été rapportés.

Nous n'avons pas été en mesure de réaliser des analyses de sous-groupes en raison du manque de données.

L'analyse de sensibilité incluant les neuf études à faible risque de biais n'a pas eu d'impact sur les résultats globaux.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Patrick Rozenberg et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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