Prevención de la tromboembolia venosa en las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto

Se planificó determinar, a partir de ensayos controlados aleatorizados, los efectos beneficiosos y perjudiciales de los tratamientos durante el embarazo, el parto y el posparto para prevenir los coágulos venosos profundos en las mujeres con mayor riesgo.

¿Cuál es el problema?

Un coágulo de sangre se puede formar en una vena profunda, normalmente en las piernas. Lo anterior se conoce como trombosis venosa profunda (TVP). Si una parte del coágulo se desprende, puede ser transportada por la sangre hasta los pulmones y bloquear los vasos sanguíneos. A lo anterior se le llama embolia pulmonar (EP) y puede causar la muerte, aunque es poco frecuente. Todo ello se conoce como enfermedad tromboembólica venosa (TEV). El sistema de coagulación de la mujer es más activo durante el embarazo para protegerla de una hemorragia excesiva durante el parto. Algunas mujeres tienen un mayor riesgo de presentar una TEV durante el embarazo y en el momento del parto, como las que ya han presentado una TEV, las que tienen trombofilia (una afección que hace que las personas sean más propensas a desarrollar coágulos) y las que han tenido un parto por cesárea.

¿Por qué es esto importante?

Las mujeres con mayor riesgo de TEV durante el embarazo y en las seis semanas posteriores al parto suelen recibir tratamientos para prevenir los coágulos. Los tratamientos varían debido a la falta de guías claras. Los tratamientos para prevenir la TEV incluyen medicamentos del tipo de la heparina, la aspirina y el uso de medias de compresión para mejorar el flujo sanguíneo en las piernas. Algunos de los tratamientos pueden ser potencialmente perjudiciales para las mujeres, por ejemplo, al aumentar la pérdida de sangre después del parto o al interferir en la cicatrización de las heridas.

¿Qué evidencia se encontró?

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2014. Se buscó nueva evidencia en octubre de 2019. Ahora se incluyen 29 estudios controlados aleatorizados con 3839 mujeres. Los estudios se publicaron entre 1975 y 2016 y se realizaron principalmente en países de ingresos altos. Incluyeron mujeres con mayor riesgo de TEV que estaban embarazadas, durante el parto y después del mismo. Los tratamientos evaluados incluyeron diferentes tipos y dosis de heparina (heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada), y medias o dispositivos de compresión. No se produjeron muertes. Los hallazgos informados están respaldados por evidencia de certeza muy baja.

Inicio del tratamiento durante el embarazo (con o sin tratamiento después del parto): se analizó la aparición de TEV sintomática y los efectos adversos que hicieron que las mujeres interrumpieran el tratamiento. Los posibles efectos beneficiosos de la heparina no estuvieron claros cuando se comparó con ningún tratamiento o placebo (evaluados en hasta cuatro estudios con 476 mujeres). Ocurrió lo mismo con diferentes tipos de heparina (evaluados en hasta cuatro estudios con 404 mujeres), con diferentes dosis de heparina de bajo peso molecular (en un estudio con 144 mujeres), y con las medias de compresión en comparación con ninguna media (en un estudio con 44 mujeres).

Para el tratamiento durante y después del parto vaginal o por cesárea: hay mucha incertidumbre sobre los efectos de la heparina en comparación con ningún tratamiento en la aparición de TEV sintomática (evaluados en un estudio con 210 mujeres). Este estudio no informó sobre los efectos adversos que dieron lugar a que las mujeres interrumpieran el tratamiento.

Para el tratamiento durante y después del parto por cesárea: hay mucha incertidumbre sobre los efectos de la heparina en comparación con ningún tratamiento o placebo (evaluados en hasta cinco estudios con 1140 mujeres). Los estudios analizaron diferentes tipos o dosis de heparina y dispositivos de compresión en comparación con el reposo en cama (en un estudio de 49 mujeres). No se informaron efectos adversos que dieran lugar a la interrupción del tratamiento.

En cuanto al tratamiento después de un parto vaginal o por cesárea: no se informaron TEV sintomáticas en las mujeres que recibieron heparina o ningún tratamiento o placebo en dos estudios (58 mujeres). Ningún estudio informó sobre los efectos adversos que dieron lugar a que las mujeres interrumpieran el tratamiento.

¿Qué significa esto?

No se sabe con certeza si los efectos beneficiosos de los tratamientos utilizados para prevenir los coágulos en las venas profundas de las mujeres con alto riesgo durante el embarazo y en torno al momento del parto superan los posibles efectos perjudiciales. En las comparaciones se incluyó un número pequeño de estudios con un rango de desenlaces medidos y un escaso número de eventos. Algunos estudios tuvieron limitaciones en el diseño y las definiciones de los factores de riesgo de coagulación de la sangre y los desenlaces no siempre estuvieron claros. Se necesitan más estudios grandes y de calidad alta.

Conclusiones de los autores: 

No está muy clara la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la tromboprofilaxis de la TEV en las mujeres con mayor riesgo de TEV durante el embarazo y el período posnatal temprano. Se necesitan más ensayos aleatorizados de alta calidad y muy grandes, para determinar los efectos de los tratamientos utilizados actualmente en mujeres con diferentes factores de riesgo de TEV. Debido a que es poco probable que se financien ensayos definitivos suficientemente grandes, son importantes los análisis de los datos secundarios basados en datos de registro de calidad alta.

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Antecedentes: 

La tromboembolia venosa (TEV), aunque poco frecuente, es una causa importante de mortalidad y morbilidad materna. Algunas mujeres tienen un mayor riesgo de TEV durante el embarazo y el período posnatal temprano (p.ej., cesárea, antecedentes familiares de TEV o trombofilia), por lo que se podría considerar la profilaxis. Muchos métodos de profilaxis conllevan riesgos de efectos adversos, y como a menudo el riesgo de TEV es bajo, es posible que los efectos beneficiosos de la tromboprofilaxis puedan ser superados por los efectos perjudiciales.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la tromboprofilaxis durante el embarazo y el período posnatal temprano sobre el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y los efectos adversos en mujeres con mayor riesgo de TEV.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (18 de octubre de 2019). Además, se buscaron en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) informes de ensayos no publicados, planificados y en curso (18 de octubre de 2019).

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que compararon un método de tromboprofilaxis con placebo o ningún tratamiento, o que compararon dos (o más) métodos de tromboprofilaxis.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y valoraron la certeza de la evidencia para los desenlaces críticos seleccionados (mediante el método GRADE). Se realizó un metanálisis de efectos fijos y los datos (todos dicotómicos) se informaron como razones de riesgos (RR) resumidas con los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 29 ensayos (con 3839 mujeres), en general con riesgo de sesgo moderado a alto. Los ensayos se realizaron en los períodos prenatal, periparto y posnatal, y en su mayoría se realizaron en países de ingresos altos. Las intervenciones incluyeron tipos y regímenes de heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] y heparina no fraccionada [HNF]), hidroxietilalmidón (HEA) y medias o dispositivos de compresión. Los datos fueron limitados debido al escaso número de ensayos en las comparaciones o a los pocos o nulos eventos informados. Se consideró que, para todos los desenlaces críticos (evaluados para las comparaciones de heparina versus ningún tratamiento/placebo, y HBPM versus HNF), la evidencia fue de certeza muy baja, que se disminuyó debido principalmente a las limitaciones de los estudios y las estimaciones poco precisas del efecto. En la mayoría de los estudios no se informaron las muertes maternas.

Profilaxis prenatal (± posnatal)

Para los desenlaces principales eventos tromboembólicos sintomáticos, embolia pulmonar (EP) o trombosis venosa profunda (TVP), y el desenlace crítico efectos adversos suficientes para interrumpir el tratamiento, la evidencia tuvo muy poca certeza.

Eventos tromboembólicos sintomáticos:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 0,39; IC del 95%: 0,08 a 1,98; cuatro ensayos, 476 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (RR 0,47; IC del 95%: 0,09 a 2,49; cuatro ensayos, 404 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

EP sintomática:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 0,33; IC del 95%: 0,02 a 7,14; tres ensayos, 187 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (ningún evento; tres ensayos, 287 mujeres);

TVP sintomática:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 0,33; IC del 95%: 0,04 a 3,10; cuatro ensayos, 227 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (ningún evento; tres ensayos, 287 mujeres);

Efectos adversos suficientes para interrumpir el tratamiento:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 0,49; IC del 95%: 0,05 a 5,31; un ensayo, 139 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (RR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,54; dos ensayos, 226 mujeres; evidencia de certeza muy baja).

Profilaxis periparto/posnatal

Parto vaginal o por cesárea

Cuando se comparó la HNF con ningún tratamiento, hubo muy poca certeza acerca de los efectos sobre los eventos tromboembólicos sintomáticos (RR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,36; un ensayo, 210 mujeres; evidencia de certeza muy baja), la EP sintomática (RR 0,16; IC del 95%: 0,01 a 3,34; un ensayo, 210 mujeres; evidencia de certeza muy baja) y la TVP sintomática (RR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 2,55; un ensayo, 210 mujeres; evidencia de certeza muy baja). No se informaron muertes maternas ni efectos adversos suficientes para interrumpir el tratamiento.

Parto por cesárea

Eventos tromboembólicos sintomáticos:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 1,30; IC del 95%: 0,39 a 4,27; cuatro ensayos, 840 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,99; tres ensayos, 217 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

EP sintomática:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 1,10; IC del 95%: 0,25 a 4,87; cuatro ensayos, 840 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

- HBPM versus HNF (ningún evento; tres ensayos, 217 mujeres);

TVP sintomática:

- heparina versus ningún tratamiento/placebo (RR 1,30; IC del 95%: 0,24 a 6,94; cinco ensayos, 1140 mujeres; evidencia de certeza muy baja); HBPM versus HNF (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,99; tres ensayos, 217 mujeres; evidencia de certeza muy baja);

Muerte materna:

- heparina versus placebo (ningún evento, un ensayo, 300 mujeres);

Efectos adversos suficientes para interrumpir el tratamiento:

- heparina versus placebo (ningún evento; un ensayo, 140 mujeres).

Profilaxis posnatal

No se informaron eventos de la HBPM versus ningún tratamiento/placebo en: eventos tromboembólicos sintomáticos, EP sintomática y TVP sintomática (dos ensayos, 58 mujeres), o muerte materna (un ensayo, 24 mujeres). No se informaron efectos adversos suficientes para interrumpir el tratamiento.

No fue posible realizar análisis de subgrupos debido a la falta de datos.

El análisis de sensibilidad que incluyó los nueve estudios con bajo riesgo de sesgo no afectó los hallazgos generales.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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