L’anesthésie locorégionale via les blocs nerveux permettent-ils de soulager efficacement la douleur de fracture de hanche chez l’adulte ?

Qu'est-ce qu'un bloc nerveux périphérique ?

Un bloc nerveux périphérique (BNP) est une injection d'anesthésique local à proximité des nerfs pour bloquer les signaux de douleur au cerveau. Les BNP peuvent être utilisés seuls ou avec d'autres médicaments antidouleur. Ils pourraient être administrés en une injection unique ou en continu, à l'aide d'un cathéter (goutte-à-goutte).

En quoi cette question est-elle importante ?

Les fractures de hanche sont fréquentes chez les personnes âgées. La chirurgie est généralement nécessaire pour réparer l'os. Les fractures de hanche sont très douloureuses. Les opioïdes tels que la morphine, qui sont de puissants analgésiques, sont souvent utilisés pour gérer la douleur liée à une fracture de hanche. Les personnes âgées ne tolèrent pas bien les fortes doses d'opioïdes. De plus, les personnes ayant une fracture de hanche pourraient avoir des complications telles que la confusion, l'infarctus du myocarde et l'infection pulmonaire.

En réduisant l'utilisation des opioïdes et en traitant mieux la douleur, les BNP pourraient améliorer la mobilité des personnes ayant une fracture de hanche et réduire les risques de complications.

Que voulions-nous découvrir ?

Nous voulions savoir si l'utilisation des BNP par rapport à l'absence de bloc nerveux (pas de bloc du tout ou un bloc nerveux placebo), chez les personnes ayant une fracture de hanche, pouvait réduire :

- la douleur au mouvement ;

- la confusion, l’infarctus du myocarde et l’infection pulmonaire ;

- le décès de toute cause dans les six mois ;

- la durée nécessaire pour que les personnes soient mobiles après une chirurgie; et

- les coûts des médicaments utilisés pour gérer la douleur.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché dans les bases de données médicales des études portant sur l'utilisation des BNP par rapport à l'absence de bloc nerveux efficace (c'est-à-dire l'absence totale de bloc ou un bloc placebo) pour la douleur chez les personnes ayant une fracture de hanche. Les participants à l'étude devaient être âgés de plus de 16 ans et avoir une fracture de hanche. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR), où le traitement que les gens reçoivent est décidé au hasard.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons inclus 49 études avec 3061 participants (âge moyen de 59 à 89 ans) ; 1553 participants ont reçu des BNP et 1508 n'ont reçu aucun bloc nerveux. Des analgésiques supplémentaires, notamment des opioïdes, étaient disponibles pour tous les participants si nécessaire. Des études ont été menées dans différents pays et publiées entre 1980 et 2020. Vingt-six études ont reçu un financement non commercial, et la source de financement n'a pas été indiquée pour les autres études.

Résultats principaux

Les BNP ont réduit la douleur au mouvement de 2,5 sur une échelle de 1 à 10, par rapport à l'absence de bloc nerveux (11 études, 503 participants). Les BNP ont réduit le risque de confusion ; pour 12 personnes ayant une fracture de hanche, une personne de moins sera confuse avec les BNP (13 études, 1072 participants). Nous n'avons pas constaté de différence dans le risque d'infarctus du myocarde (1 étude, 31 participants).

Les BNP réduisent probablement le risque d'infection pulmonaire (3 études, 131 participants) et réduisent de 11 heures le délai de première mobilisation après l'opération (3 études, 208 participants). Nous n'avons pas constaté de différence dans les décès, quelle qu'en soit la cause, dans les six mois (11 études, 617 participants). Les coûts des médicaments utilisés pour le traitement de la douleur étaient légèrement inférieurs lorsqu'un BNP à injection unique était comparé à l'absence de BNP (1 étude, 75 participants).

Les résultats sont-ils fiables ?

Notre confiance (certitude) dans les données probantes de réduction de la douleur lors des mouvements et de la confusion était élevée ; nous avons une confiance modérée dans les données probantes de réduction de l'infection pulmonaire. Cependant, nous sommes moins confiants quant aux données probantes sur l'infarctus du myocarde, les décès, le délai de mobilisation initiale et les coûts des médicaments utilisés pour le traitement de la douleur, principalement car ces données probantes proviennent d'études de petite envergure avec peu de participants.

Qu’est-ce que cela signifie?

Nous avons trouvé suffisamment de données probantes de bonne qualité pour soutenir l'utilisation des BNP chez les patients ayant une fracture de hanche. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour clarifier les effets des BNP sur l'infarctus du myocarde et la mort.

Cette revue est-elle à jour ?

Il s’agit d’une revue mise à jour. Les données probantes sont à jour jusqu'au 16 novembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les blocs nerveux périphériques (BNP) réduisent la douleur au mouvement dans les 30 minutes qui suivent la réalisation du bloc, le risque d'état de confusion aiguë, et probablement aussi le risque d'infection pulmonaire et le délai de première mobilisation. Il se peut que le coût des analgésiques soit légèrement réduit pour les BNP à injection unique. Nous n'avons pas trouvé de différence pour l'infarctus du myocarde et la mortalité, mais le nombre de participants inclus pour ces deux critères de jugement était insuffisant. Bien que les essais cliniques randomisés ne soient peut-être pas le meilleur moyen d'établir les risques associés à une intervention, notre revue confirme les faibles risques de lésions permanentes associés aux BNP, tels que constatés par d'autres.

Certains essais sont en cours, mais il n'est pas certain que d'autres ECR doivent être enregistrés, compte tenu des effets bénéfiques constatés. Des essais non randomisés de bonne qualité avec un échantillon de taille appropriée pourraient aider à clarifier les effets potentiels des PNB sur l'infarctus du myocarde et la mortalité.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Cette revue a été publiée initialement en 1999 et a été mise à jour en 2001, 2002, 2009, 2017 et 2020. Une mise à jour a été jugée nécessaire en raison de l'incidence élevée des fractures de hanche, du grand nombre de sociétés savantes fournissant des recommandations sur cette affection, de la possibilité que les blocs nerveux périphériques périopératoires (BNP) puissent améliorer les suites pour les patients et du rôle majeur que les BNP pourraient jouer dans la réduction de l'utilisation préopératoire et postopératoire des opioïdes pour l'analgésie.

Objectifs: 

Comparer les BNP utilisés comme analgésie préopératoire, et postopératoire ou comme complément à l'anesthésie générale par rapport à l'absence de bloc nerveux (ou faux bloc) pour les adultes ayant une fracture de hanche. Les critères de jugement ont été les suivants : la douleur au mouvement 30 minutes après la réalisation du bloc, l’état de confusion aiguë, l’infarctus du myocarde, l’infection pulmonaire, le décès, le délai de mobilisation initiale et les coûts d'un régime analgésique pour les blocs à injection unique.

Nous avons entrepris cette mise à jour pour rechercher de nouvelles études et pour actualiser les méthodes afin de refléter les normes Cochrane.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour la mise à jour de cette revue, nous avons consulté les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2019, Issue 11), dans la Cochrane Library ; MEDLINE (Ovid SP, 1966 à novembre 2019) ; Embase (Ovid SP, 1974 à novembre 2019) ; et le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO, 1982 à novembre 2019), ainsi que les registres d'essais et les listes de référence des articles pertinents.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant l'utilisation des BNP par rapport à l'absence de bloc nerveux (ou blocs placebo) dans le cadre des soins prodigués aux adultes de 16 ans et plus ayant une fracture de hanche.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné de nouveaux essais en vue de leur inclusion, ont évalué la qualité des essais à l'aide de l'outil Cochrane « Risque de biais-2 » et ont extrait les données. Le cas échéant, nous avons regroupé les résultats des critères de jugement. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 49 essais (3061 participants ; 1553 randomisés pour les BNP et 1508 pour aucun bloc nerveux (ou bloc placebo)). Pour cette mise à jour, nous avons ajouté 18 nouveaux essais. Les essais ont été publiés de 1981 à 2020. Les auteurs des essais ont suivi les participants pendant des périodes allant de 5 minutes à 12 mois. L'âge moyen des participants variait entre 59 et 89 ans. Les personnes atteintes de démence étaient souvent exclues des études. Une analgésie supplémentaire était disponible pour tous les participants.

Les résultats de 11 essais menés auprès de 503 participants montrent que les BNP ont réduit la douleur au mouvement dans les 30 minutes suivant la réalisation du bloc (différence moyenne standardisée (DMS) -1,05, intervalle de confiance (IC) à 95% -1,25 à -0,86 ; équivalent à -2,5 sur une échelle de 0 à 10 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). La taille de l'effet était proportionnelle à la concentration de l'anesthésique local utilisé (P = 0,0003). Sur la base de 13 essais avec 1072 participants, les BNP réduisent le risque de confusion aiguë (risque relatif (RR) 0,67, IC à 95% 0,50 à 0,90 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 12, IC à 95% 7 à 47 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). Pour l'infarctus du myocarde, il n'y a pas eu d'événements dans un des essais avec 31 participants (RR non estimable ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur trois essais avec 131 participants, les BNP réduisent probablement le risque d'infection pulmonaire (RR 0,41, IC à 95% 0,19 à 0,89 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 7, IC à 95% 5 à 72 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Sur la base de 11 essais avec 617 participants, les effets des BNP sur la mortalité dans les six mois sont incertains en raison d'une très grande imprécision (RR 0,87, IC à 95% 0,47 à 1,60 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Sur trois essais avec 208 participants, les BNP réduisent probablement le temps de la première mobilisation (différence moyenne (DM) -10,80 heures, IC à 95% -12,83 à -8,77 heures ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Un essai avec 75 participants a indiqué qu'il pourrait y avoir une légère réduction du coût des médicaments analgésiques avec un BNP à injection unique (MD -4,40 euros, IC à 95% -4,84 à -3,96 euros ; données probantes d’un niveau de confiance faible).

Nous avons identifié 29 essais en cours, dont 15 ont été affichés pour la première fois ou du moins ont été mis à jour pour la dernière fois après le 1er janvier 2018.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julien FESSLER et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.