بلوک عصب محیطی چیست؟
بلوک عصب محیطی (peripheral nerve block; PNB)، تزریق بی‌حس کننده‌های موضعی نزدیک به اعصاب برای مسدود کردن مسیر سیگنال‌های درد به مغز است. از PNB می‌توان به‌تنهایی یا همراه با سایر داروهای تسکین دهنده درد استفاده کرد. این تزریق ممکن است به صورت یک دوز یا به‌طور پیوسته، با استفاده از یک کاتتر (قطره میکروست (drip)) انجام شود.
چرا این سوال مهم است؟
شکستگی‌های مفصل ران معمولا در افراد مسن رخ می‌دهد. برای ترمیم استخوان معمولا به جراحی نیاز است. شکستگی‌های مفصل ران بسیار دردناک هستند. از اوپیوئیدهایی مانند مورفین، که داروهای مسکّن قوی هستند، اغلب برای مدیریت و کنترل درد ناشی از شکستگی مفصل ران استفاده می‌شود. افراد مسن دوزهای بالای اوپیوئیدها را به‌خوبی تحمل نمی‌کنند. هم‌چنین، افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران ممکن است دچار عوارضی مانند گیجی، انفارکتوس میوکارد و عفونت قفسه سینه شوند.
با کاهش مصرف اوپیوئیدها و درمان بهتر درد، PNBها ممکن است تحرک را در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران بهبود بخشیده و خطرات عوارض را کاهش دهند.
ما می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که استفاده از PNBها در مقایسه با عدم انجام بلوک عصب (عدم انجام بلوک یا بلوک عصب دارونما (placebo))، در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران می‌تواند باعث کاهش موارد زیر شود یا خیر:
• درد حین حرکت؛
• گیجی، انفارکتوس میوکارد، و عفونت قفسه سینه؛
• مرگ‌ومیر به هر علتی طی شش ماه؛
• مدت زمان سپری شده تا به حرکت درآمدن افراد پس از جراحی؛ و
• هزینه داروهایی که برای مدیریت درد استفاده می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که استفاده از PNBها را در برابر عدم انجام موثر بلوک عصب (یعنی عدم انجام بلوک یا بلوک دارونما) برای مدیریت درد در افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران بررسی کردند. شرکت‌کنندگان مطالعه باید بالای 16 سال سن داشته و مبتلا به شکستگی مفصل ران باشند. به بررسی کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم، که در آن‌ها درمان به‌طور تصادفی به افراد اختصاص می‌یافت.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 49 مطالعه را با 3061 شرکت‌کننده وارد کردیم (میانگین سنی 59 تا 89 سال)؛ 1553 شرکت‌کننده PNB دریافت کرده و 1508 شرکت‌کننده بلوک عصب دریافت نکردند. استفاده بیشتر از مسکّن‌ها، از جمله اوپیوئیدها، برای همه شرکت‌کنندگان در صورت نیاز در دسترس بود. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شده و بین سال‌های 1980 و 2020 منتشر شدند. بیست‌وشش مطالعه بودجه غیر-تجاری دریافت کردند، و منبع تأمین اعتبار برای سایر مطالعات اعلام نشد.
نتایج اصلی
PNBها در مقایسه با عدم انجام بلوک عصب، درد حین حرکت را تا 2.5 در یک مقیاس 1 تا 10 کاهش دادند (11 مطالعه، 503 شرکت‌کننده). PNBها خطر گیجی را کاهش دادند؛ با استفاده از PNBها، از هر 12 فرد مبتلا به شکستگی مفصل را یک نفر کمتر دچار گیجی خواهد شد (13 مطالعه، 1072 شرکت‌کننده). تفاوتی را در خطر انفارکتوس میوکارد پیدا نکردیم (1 مطالعه، 31 شرکت‌کننده).
PNBها احتمالا خطر ابتلا به عفونت قفسه سینه (3 مطالعه، 131 شرکت‌کننده) و زمان سپری شده تا اولین تحرک پس از جراحی را تا 11 ساعت کاهش می‌دهند (3 مطالعه، 208 شرکت‌کننده). تفاوتی را در مرگ‌ومیر به هر علتی طی شش ماه پیدا نکردیم (11 مطالعه، 617 شرکت‌کننده). هنگام مقایسه یک PNB که به صورت تزریق تکی انجام می‌شود با عدم استفاده از PNB، هزینه داروهایی که برای مدیریت درد استفاده می‌شد اندکی پائین‌تر بود (1 مطالعه، 75 شرکت‌کننده).
نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اطمینان (قطعیت) ما به شواهد مربوط به کاهش درد حین حرکت و کاهش گیجی بالا بود؛ اطمینان متوسطی به شواهد مربوط به کاهش عفونت قفسه سینه داریم. با این حال، به شواهد مربوط به انفارکتوس میوکارد، مرگ‌ومیر، زمان سپری شده تا اولین تحرک، و هزینه داروهایی که برای مدیریت درد استفاده می‌شوند اطمینان کمتری داریم، عمدتا به این دلیل که این شواهد از مطالعاتی کوچک با تعداد کم شرکت‌کنندگان به دست آمده‌اند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی و با کیفیت خوب را برای تائید استفاده از PNBها در بیماران مبتلا به شکستگی مفصل ران پیدا کردیم. برای روشن شدن تاثیرات PNBها بر انفارکتوس میوکارد و مرگ‌ومیر، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر لازم است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک مرور به‌روز شده است. شواهد تا 16 نوامبر 2019 به‌روز است.
PNBها درد حین حرکت طی 30 دقیقه را پس از جایگذاری بلوک و خطر حالت گیجی حاد را کاهش می‌دهند و احتمالا خطر ابتلا به عفونت قفسه سینه و زمان سپری شده تا اولین تحرک را نیز کاهش می‌دهند. ممکن است هزینه داروهای آنالژزیک PNB که به صورت تزریق تکی انجام می‌شود، اندکی کاهش یابد. تفاوتی را از نظر انفارکتوس میوکارد و مورتالیتی پیدا نکردیم، اما تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده برای این دو پیامد کافی نبود. اگرچه کارآزمایی‌های بالینی تصادفیسازی شده ممکن است بهترین روش برای اثبات خطرات مرتبط با یک مداخله نباشند، مرور ما خطرات اندک آسیب دائمی مرتبط با PNBها را تائید میکند، همان‌طور که توسط مرورهای دیگر تائید شد.
برخی کارآزمایی‌ها در حال انجام هستند اما با توجه به مزایای یافت شده، مشخص نیست که RCTهای دیگری نیز باید ثبت شوند یا خیر. کارآزمایی‌های غیر-تصادفیسازی شده با کیفیت خوب و حجم نمونه مناسب ممکن است به روشن شدن تاثیرات احتمالی PNBها بر انفارکتوس میوکارد و مورتالیتی کمک کنند.
این مرور در ابتدا در سال 1999 منتشر و در سال‌های 2001، 2002، 2009، 2017، و 2020 به‌روز شده است. به دلیل بروز بالای شکستگی‌های مفصل ران، تعداد زیادی از انجمن‌های رسمی که توصیه‌هایی را در مورد این وضعیت ارائه می‌دهند، احتمال اینکه استفاده از بلوک عصب محیطی (peripheral nerve block; PNB) در حول‌وحوش جراحی پیامدهای مرتبط با بیمار را بهبود بخشند و هم‌چنین با توجه به نقش مهمی که PNBها در کاهش استفاده از اوپیوئیدها برای بیحسی پیش و پس از جراحی دارند، به‌روزرسانی این مرور ضروری تشخیص داده شد.
مقایسه PNBهای استفاده شده به‌عنوان بیحسی پیش از جراحی، بیحسی پس از جراحی، یا به عنوان مکمل برای بیهوشی عمومی در برابر عدم انجام بلوک عصبی (یا بلوک ساختگی) برای بزرگسالان مبتلا به شکستگی مفصل ران. پیامدها عبارت بودند از درد حین حرکت در 30 دقیقه پس از جایگذاری بلوک، حالت گیجی حاد، انفارکتوس میوکارد، عفونت قفسه سینه، مرگ‌ومیر، زمان سپری شده تا اولین تحرک و هزینه‌های یک رژیم دارویی آنالژزیک برای بلوک‌هایی که به‌صورت تزریق تکی انجام می‌شوند.
این به‌روزرسانی را انجام دادیم تا مطالعات جدید را بررسی کرده و روش‌ها را برای انعکاس استانداردهای کاکرین به‌روز کنیم.
برای این مرور به‌روز شده، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11، سال 2019)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (Ovid SP؛ 1966 تا نوامبر 2019)؛ Embase (Ovid SP؛ 1974 تا نوامبر 2019) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO؛ 1982 تا نوامبر 2019) و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات مرتبط.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی استفاده از PNBها در مقایسه با عدم انجام بلوک عصب (یا بلوک ساختگی) به عنوان بخشی از مراقبت ارائه شده برای بزرگسالان 16 ساله و بالاتر مبتلا به شکستگی مفصل ران پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های جدید را برای ورود غربالگری کرده، کیفیت کارآزمایی را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias)-2 کاکرین (Cochrane Risk of Bias-2) بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که مناسب بود، نتایج مربوط به معیارهای پیامد را تجمیع کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 49 کارآزمایی را وارد کردیم (3061 شرکت‌کننده؛ 1553 نفر برای دریافت PNBها و 1508 نفر برای عدم انجام بلوک عصب (یا بلوک ساختگی) تصادفیسازی شدند). در این به‌روزرسانی، 18 کارآزمایی جدید را اضافه کردیم. کارآزمایی‌ها از سال 1981 تا 2020 منتشر شدند. نویسندگان کارآزمايی، شرکت‌کنندگان را به مدت 5 دقيقه تا 12 ماه پیگیری کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 59 تا 89 سال متغیر بود. افراد مبتلا به دمانس اغلب از کارآزمایی‌های وارد شده خارج شدند. بی‌حس‌کننده بیشتر برای همه شرکت‌کنندگان در دسترس بود.
نتایج 11 کارآزمایی با 503 شرکت‌کننده نشان می‌دهند که PNBها درد حین حرکت را طی 30 دقیقه پس از جایگذاری بلوک کاهش دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.05-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.25- تا 0.86-؛ معادل 2.5- در یک مقیاس از 0 تا 10؛ شواهد با قطعیت بالا). اندازه تاثیرگذاری متناسب با غلظت بی‌حس‌کننده موضعی مورد استفاده بود (0.0003 = P). براساس نتایج 13 کارآزمایی با 1072 شرکت‌کننده، PNBها خطر حالت گیجی حاد را کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.90؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 12؛ 95% CI؛ 7 تا 47؛ شواهد با قطعیت بالا). در یک کارآزمایی با 31 شرکت‌کننده هیچ موردی از انفارکتوس میوکارد رخ نداد (RR قابل تخمین نیست؛ شواهد با قطعیت پائین). بر اساس نتایج سه کارآزمایی با 131 شرکت‌کننده، PNBها احتمالا خطر ابتلا به عفونت قفسه سینه را کاهش می‌دهند (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.89؛ NNTB: 7؛ 95% CI؛ 5 تا 72؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس 11 کارآزمایی با 617 شرکت‌کننده، تاثیرات PNBها بر مورتالیتی طی شش ماه به دلیل عدم دقت بسیار جدی نامطمئن است (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.60؛ شواهد با قطعیت پائین). بر اساس سه کارآزمایی با 208 شرکت‌کننده، PNBها احتمالا زمان سپری شده را تا اولین تحرک کاهش می‌دهند (تفاوت میانگین (MD): 10.80- ساعت؛ 95% CI؛ 12.83- تا 8.77- ساعت؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک کارآزمایی با 75 شرکت‌کننده نشان داد که ممکن است کاهش اندکی در هزینه داروهای آنالژزیک با PNB که به‌صورت تزریق تکی انجام می‌شود، وجود داشته باشد (MD؛ 4.40- یورو؛ 95% CI؛ 4.84- تا 3.96- یورو؛ شواهد با قطعیت پائین).
ما 29 کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که 15 مورد از آن‌ها برای اولین بار منتشر شده یا حداقل آخرین بار پس از 1 ژانویه 2018 به‌روز شده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.