¿Los bloqueos nerviosos con anestesia local proporcionan un alivio efectivo del dolor en adultos con fractura de cadera?

¿Qué es un bloqueo nervioso periférico?

Un bloqueo nervioso periférico (BNP) es una inyección de anestésico local cerca de los nervios para bloquear las señales de dolor al cerebro. Los BNP se pueden usar solos o junto con otros medicamentos para aliviar el dolor. Se pueden administrar como una sola inyección o de forma continua, utilizando un catéter (goteo).

¿Por qué es importante esta pregunta?

Las fracturas de cadera se producen habitualmente en las personas de edad avanzada. Por lo general, se necesita una cirugía para reparar el hueso. Las fracturas de cadera son muy dolorosas. Los opiáceos como la morfina, que son analgésicos fuertes, se utilizan a menudo para controlar el dolor de las fracturas de cadera. Las personas mayores no toleran bien las altas dosis de opiáceos. Además, las personas con fractura de cadera pueden tener complicaciones como confusión, infarto de miocardio e infección respiratoria.

Al reducir el uso de opiáceos y tratar mejor el dolor, los BNP pueden mejorar la movilidad de las personas con fractura de cadera y reducir los riesgos de complicaciones.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería saber si el uso de los BNP en comparación con ningún bloqueo nervioso (ningún bloqueo en absoluto o un bloqueo nervioso placebo), en personas con fractura de cadera podría reducir:

- el dolor con el movimiento;

- la confusión, el infarto de miocardio y la infección respiratoria;

- la muerte por cualquier causa en el transcurso de seis meses;

- el tiempo hasta que las personas se movilizaron después de la cirugía; y

- los costos de los medicamentos utilizados para controlar el dolor.

¿Qué se hizo?

Se buscaron en las bases de datos médicas los estudios que investigaron el uso de los BNP versus ningún bloqueo nervioso efectivo (es decir, ningún bloqueo en absoluto o un bloqueo placebo) para el dolor en las personas con fractura de cadera. Los participantes del estudio tenían que ser mayores de 16 años y debían presentar una fractura de cadera. Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), en los que el tratamiento que reciben las personas se decide al azar.

Qué se encontró

Se incluyeron 49 estudios con 3061 participantes (edad media de 59 a 89 años); 1553 participantes recibieron BNP y 1508 no recibieron bloqueo nervioso. Todos los participantes disponían de alivio adicional del dolor, incluidos los opiáceos, cuando era necesario. Los estudios se realizaron en diversos países y se publicaron entre 1980 y 2020. Veintiséis estudios recibieron financiación no comercial y de los demás estudios no se indicó la fuente de financiación.

Resultados principales

Los BNP redujeron el dolor con el movimiento en 2,5 en una escala de 1 a 10, en comparación con ningún bloqueo nervioso (11 estudios, 503 participantes). Los BNP redujeron el riesgo de confusión; por cada 12 personas con una fractura de cadera, una persona menos presentará confusión con los BNP (13 estudios, 1072 participantes). No se encontró una diferencia en el riesgo de infarto de miocardio (un estudio, 31 participantes).

Los BNP probablemente reducen el riesgo de infección respiratoria (tres estudios, 131 participantes) y el tiempo hasta la primera movilización después de la cirugía en 11 horas (tres estudios, 208 participantes). No se encontró una diferencia en las muertes por cualquier causa en el transcurso de seis meses (11 estudios, 617 participantes). Los costos de los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor fueron ligeramente inferiores cuando se comparó un BNP con una sola inyección con ningún BNP (un estudio, 75 participantes).

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

La confianza (certeza) en la evidencia de la reducción del dolor con el movimiento y de la reducción de la confusión fue alta; hay confianza moderada en la evidencia de la reducción de la infección respiratoria. Sin embargo, existe menos confianza en la evidencia del infarto de miocardio, la muerte, el tiempo hasta la primera movilización y los costos de los fármacos utilizados para el control del dolor, principalmente porque esta evidencia proviene de estudios pequeños con pocos participantes.

¿Qué significa esto?

Se encontró suficiente evidencia de buena calidad para apoyar el uso de los BNP en pacientes con fractura de cadera. Se necesitan estudios más grandes para aclarar los efectos de los BNP en el infarto de miocardio y la muerte.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Ésta es una revisión actualizada. La evidencia está actualizada hasta el 16 de noviembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Los BNP reducen el dolor con el movimiento en el transcurso de los 30 minutos después de la realización del bloqueo, el riesgo de estado de confusión aguda, y probablemente también reducen el riesgo de infección respiratoria y el tiempo hasta la primera movilización. Puede haber una pequeña reducción en el costo de los analgésicos en el caso del BNP de una sola inyección. No se encontraron diferencias en cuanto al infarto de miocardio y la mortalidad, pero el número de participantes incluidos en estos dos desenlaces no fue suficiente. Aunque los ensayos clínicos aleatorizados pueden no ser la mejor manera de establecer los riesgos asociados con una intervención, esta revisión confirma los bajos riesgos de lesión permanente asociados con los BNP, como se ha encontrado en otras revisiones.

Hay algunos ensayos en curso, pero no está claro si se deben registrar más ECA debido a los efectos beneficiosos encontrados. Ensayos no aleatorizados de buena calidad con un tamaño muestral apropiado pueden ayudar a aclarar los posibles efectos de los BNP en el infarto de miocardio y la mortalidad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Esta revisión se publicó originalmente en 1999 y se actualizó en 2001, 2002, 2009, 2017 y 2020. La actualización se consideró necesaria debido a la alta incidencia de fracturas de cadera, el gran número de sociedades oficiales que ofrecen recomendaciones sobre esta afección, la posibilidad de que los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) perioperatorios puedan mejorar los resultados de los pacientes y el importante papel que pueden desempeñar los BNP en la reducción del uso de opiáceos para la analgesia en el pre y el posoperatorio.

Objetivos: 

Comparar los BNP utilizados como analgesia preoperatoria, como analgesia posoperatoria o como complemento de la anestesia general versus ningún bloqueo nervioso (o bloqueo simulado) en adultos con fractura de cadera. Los desenlaces fueron dolor con el movimiento a los 30 minutos de realizado el bloqueo, estado de confusión aguda, infarto de miocardio, infección respiratoria, muerte, tiempo hasta la primera movilización y costos de un régimen analgésico para los bloqueos de una sola inyección.

La actualización se realizó para buscar estudios nuevos y para actualizar los métodos y reflejar los estándar Cochrane.

Métodos de búsqueda: 

Para la actualización de la revisión se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, número 11), en la Cochrane Library; MEDLINE (Ovid SP, 1966 hasta noviembre de 2019); Embase (Ovid SP, 1974 hasta noviembre de 2019); y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCO, 1982 hasta noviembre de 2019), así como en los registros de ensayos y las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron el uso de los BNP en comparación con ningún bloqueo nervioso (o bloqueo simulado) como parte de la atención proporcionada a adultos de 16 años de edad y mayores con fractura de cadera.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los nuevos ensayos para inclusión, evaluaron la calidad de los mismos mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias-2 y extrajeron los datos. Cuando fue apropiado se agruparon los hallazgos de las medidas de desenlace. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 49 ensayos (3061 participantes; 1553 asignados al azar a BNP y 1508 a ningún bloqueo nervioso [o bloqueo simulado]). En esta actualización se han añadido 18 nuevos ensayos. Los ensayos se publicaron desde 1981 hasta 2020. Los autores de los ensayos siguieron a los participantes durante períodos que variaron de cinco minutos a 12 meses. La edad media de los participantes varió entre 59 a 89 años. Las personas con demencia a menudo se excluyeron de los ensayos incluidos. Todos los participantes disponían de analgesia adicional.

Los resultados de 11 ensayos con 503 participantes muestran que los BNP reducen el dolor con el movimiento en los 30 minutos siguientes a la realización del bloqueo (diferencia de medias estandarizada [DME] -1,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,25 a -0,86; equivalente a -2,5 en una escala de 0 a 10; evidencia de certeza alta). El tamaño del efecto fue proporcional a la concentración del anestésico local utilizado (p = 0,0003). Sobre la base de 13 ensayos con 1072 participantes, los BNP reducen el riesgo de estado de confusión aguda (razón de riesgos [RR] 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 12; IC del 95%: 7 a 47; evidencia de certeza alta). En cuanto al infarto de miocardio, no hubo eventos en un ensayo con 31 participantes (RR no estimable; evidencia de certeza baja). A partir de tres ensayos con 131 participantes, los BNP probablemente reducen el riesgo de infección respiratoria (RR 0,41; IC del 95%: 0,19 a 0,89; NNTB 7; IC del 95%: 5 a 72; evidencia de certeza moderada). Sobre la base de 11 ensayos con 617 participantes, los efectos de los BNP en la mortalidad en el transcurso de seis meses no están claros debido a una imprecisión muy importante (RR 0,87; IC del 95%: 0,47 a 1,60; evidencia de certeza baja). A partir de tres ensayos con 208 participantes, los BNP probablemente reducen el tiempo hasta la primera movilización (diferencia de medias [DM] -10,80 horas; IC del 95%: -12,83 a -8,77 horas; evidencia de certeza moderada). Un ensayo con 75 participantes indicó que puede haber una pequeña reducción en el costo de los analgésicos con un BNP de inyección única (DM -4,40 euros; IC del 95%: -4,84 a -3,96 euros; evidencia de certeza baja).

Se identificaron 29 ensayos en curso, de los cuales 15 se publicaron por primera vez o al menos se actualizaron por última vez después del 1 de enero de 2018.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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