Tubes métalliques (stents) ou chirurgie (endartériectomie) pour le traitement de la sténose carotidienne

Problématique de la revue

Chez les personnes présentant un rétrécissement des artères carotides, quels sont les risques et les bénéfices de l'insertion de tubes métalliques (stents) par rapport à l'ablation chirurgicale du rétrécissement ?

Contexte

La sténose carotidienne, un rétrécissement d'un vaisseau sanguin majeur du cou transportant le sang au cerveau, peut provoquer un accident vasculaire cérébral. Le traitement standard consiste à supprimer le rétrécissement par une intervention chirurgicale, au cours de laquelle le chirurgien ouvre l'artère et enlève la plaque (endartériectomie carotidienne). Un traitement alternatif (stenting de l'artère carotide) utilise un fin cathéter qui est passé à travers la peau et dans le vaisseau sanguin rétréci. Un tube métallique (stent) est placé à l'intérieur du vaisseau pour éviter qu'il ne se rétrécisse à nouveau.

Caractéristiques des études

Nous avons examiné les données sur les bénéfices et les risques provenant d’études comparant la pose de stents carotidiens à la chirurgie carotidienne chez des personnes présentant déjà des symptômes causés par une sténose carotidienne (accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT), ou symptômes oculaires (yeux)) ou chez des personnes n’ayant jamais eu de symptômes. Les études devaient être randomisées, c'est-à-dire que la décision de traiter les personnes par stent ou par chirurgie devait être prise au hasard et ni eux ni les chercheurs n'ont pu décider quel traitement ils recevaient. Il s’agissait de rendre la comparaison la plus impartiale ou juste possible. Nous avons recherché des études jusqu'en août 2018. Nous avons évalué la qualité de toutes les études que nous avons incluses.

Principaux résultats et conclusions

Cette revue a porté sur 22 études impliquant 9753 participants.

Chez les personnes ayant déjà présenté des symptômes dus à un rétrécissement de la carotide, la pose d'un stent a causé plus d'accidents vasculaires cérébraux ou de décès au moment de l'intervention que la chirurgie. C'était particulièrement vrai pour les personnes âgées de plus de 70 ans. Après la procédure initiale, les deux traitements étaient aussi efficaces l'un que l'autre pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ou la mort à long terme.

Chez les personnes n’ayant jamais présenté de symptômes de sténose carotidienne, la pose d'un stent de l'artère carotide et la chirurgie comportaient un risque similaire d'accident vasculaire cérébral ou de décès à court et à long terme, bien que la certitude des données chez ces personnes n'ait été que modérée, les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Valeur probante des données

En général, la qualité des données était élevée. Le principal facteur réduisant notre confiance dans les données concernait les études comparant les deux traitements chez des personnes n'ayant jamais présenté de symptômes liés au rétrécissement de l'artère carotide. Pour ces personnes, davantage d'études sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives sur les risques et les bénéfices des endoprothèses par rapport à la chirurgie.

Conclusions des auteurs: 

La pose d'un stent pour sténose carotidienne symptomatique est associée à un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral ou de décès périprocédural que l'endartériectomie. Ce risque supplémentaire est principalement attribué à une augmentation des accidents vasculaires cérébraux mineurs non invalidants chez les personnes de plus de 70 ans. Au-delà de la période périprocédurale, la pose de stents carotidiens est aussi efficace pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux récurrents que l'endartériectomie. Cependant, la combinaison de l’innocuité de la procédure et de l'efficacité à long terme dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents favorise toujours l'endartériectomie.

Chez les personnes présentant une sténose carotidienne asymptomatique, il pourrait y avoir une légère augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès périprocédural avec pose de stent par rapport à l'endartériectomie. Cependant, les intervalles de confiance des effets du traitement étaient larges et des données supplémentaires provenant d'essais randomisés chez des personnes souffrant de sténose asymptomatique sont nécessaires.

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Contexte: 

Le stenting de l’artère carotide est une alternative à l'endartériectomie carotidienne pour le traitement de la sténose athérosclérotique de l'artère carotide. Cette revue met à jour une version précédente publiée pour la première fois en 1997 et mise à jour par la suite en 2004, 2007 et 2012.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques de la pose de stents par rapport à l'endartériectomie chez les personnes présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en août 2018) et dans les bases de données suivantes : CENTRAL, MEDLINE, Embase, et Science Citation Index jusqu'en août 2018. Nous avons également consulté les registres des essais en cours (août 2018) et les listes de référence, et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la pose de stents à l'endartériectomie pour une sténose carotidienne athérosclérotique symptomatique ou asymptomatique. En outre, nous avons inclus des ECR comparant l'endoprothèse carotidienne à la thérapie médicale seule.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur a sélectionné les essais à inclure, évalué la qualité des essais et le risque de biais, et extrait les données. Un deuxième auteur de la revue a indépendamment validé la sélection des essais et un troisième auteur de la revue a indépendamment validé l'extraction des données. Nous avons calculé les effets du traitement sous forme de rapports de cotes (RC) et d'intervalles de confiance (IC) à 95 %, avec l'endartériectomie comme groupe de référence. Nous avons quantifié l'hétérogénéité en utilisant la statistique I² et avons utilisé GRADE pour évaluer la certitude globale des données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 22 essais impliquant 9753 participants. Chez les participants présentant une sténose carotidienne symptomatique, par rapport à l'endartériectomie, la pose d'une endoprothèse était associée à un risque plus élevé de décès ou d'accident vasculaire cérébral périprocédural (le critère de jugement principal de sécurité ; RC 1,70, IC à 95 % 1,31 à 2,19 ; P < 0.0001, I² = 5 % ; 10 essais, 5396 participants ; données probantes de haute certitude) ; et de décès, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde périprocédural (RC 1,43, IC à 95 % 1,14 à 1,80 ; P = 0,002, I² = 0 % ; 6 essais, 4861 participants ; données probantes de haute certitude). Le RC pour le critère de jugement principal de sécurité était de 1,11 (IC à 95% 0,74 à 1,64) chez les participants de moins de 70 ans et de 2,23 (IC à 95% 1,61 à 3,08) chez les participants de 70 ans ou plus (interaction P = 0,007). Une augmentation non significative des décès ou des accidents vasculaires cérébraux majeurs ou invalidants périprocéduraux était observée avec la pose de stents (RC 1,36, IC à 95% 0,97 à 1,91 ; P = 0,08, I² = 0% ; 7 essais, 4983 participants ; données probantes de haute certitude). Par rapport à l'endartériectomie, la pose de stents était associée à des risques plus faibles d'infarctus du myocarde (RC 0,47, IC à 95 % 0,24 à 0,94 ; P = 0,03, I² = 0 %), de paralysie des nerfs crâniens (OR 0,09, IC à 95 % 0,06 à 0,16 ; P < 0,00001, I² = 0 %) et d'hématome du site d'accès (RC 0,32, IC à 95 % 0,15 à 0,68 ; P = 0,003, I² = 27 %).

La combinaison des décès ou des accidents vasculaires cérébraux périprocéduraux ou des accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux lors du suivi (le critère de jugement principal combiné de sécurité et d'efficacité) favorisait l'endartériectomie (RC 1,51, IC à 95 % 1,24 à 1,85 ; P < 0,0001, I² = 0 % ; 8 essais, 5080 participants ; données probantes de haute certitude). Le taux d'AVC ipsilatéral après la période périprocédurale ne variait pas d'un traitement à l'autre (RC 1,05, IC à 95 % 0,75 à 1,47 ; P = 0,77, I² = 0 %).

Chez les participants présentant une sténose carotidienne asymptomatique, une augmentation non significative du nombre de décès ou d'accidents vasculaires cérébraux périprocéduraux était observée avec la pose de stent par rapport à l'endartériectomie (RC 1,72, IC à 95 % 1,00 à 2,97 ; P = 0,05, I² = 0 % ; 7 essais, 3378 participants ; données probantes de certitude modérée). Le risque de décès ou d'accident vasculaire cérébral périprocédural ou d’AVC ipsilatéral lors du suivi ne différait pas de manière significative entre les traitements (RC 1,27, IC à 95 % 0,87 à 1,84 ; P = 0,22, I² = 0 % ; 6 essais, 3315 participants ; données probantes de certitude modérée).

Une resténose carotidienne modérée ou plus importante (50 % ou plus) ou une occlusion lors du suivi était plus fréquente après la pose d'une endoprothèse (RC 2,00, IC à 95 % 1,12 à 3,60 ; P = 0,02, I² = 44 %), mais la différence de risque de resténose grave n'était pas significative (70 % ou plus ; RC 1,26, IC à 95 % 0,79 à 2,00 ; P = 0,33, I² = 58 % ; données probantes de faible certitude).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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