Pregunta de la revisión
En las personas con estrechamiento de las arterias carótidas, ¿cuáles son los riesgos y los beneficios de insertar tubos metálicos (stents) en comparación con la eliminación quirúrgica del estrechamiento?
Antecedentes
La estenosis carotídea, que es un estrechamiento de un vaso sanguíneo importante del cuello que suministra sangre al cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular. El tratamiento estándar consiste en eliminar el estrechamiento mediante cirugía, en la que el cirujano abre la arteria y extrae la placa (endarterectomía carotídea). Un tratamiento alternativo (colocación de un stent en la arteria carótida) utiliza un tubo de catéter fino que se pasa a través de la piel y dentro del vaso sanguíneo que presenta el estrechamiento. Se coloca un tubo de metal (stent) dentro del vaso para evitar que se vuelva a producir el estrechamiento.
Características de los estudios
Se examinó la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de los estudios que compararon la colocación de stents en las arterias carótidas con la cirugía carotídea en pacientes que ya tenían síntomas causados por la estenosis carotídea (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio [AIT] o síntomas oculares [ojos]) o en personas que nunca habían experimentado síntomas. Los estudios tenían que ser aleatorizados; es decir, la decisión de si las personas eran tratadas con la colocación de stents o con cirugía tenía que hacerse al azar y ni ellos ni los investigadores podían decidir qué tratamiento recibían. Lo anterior se realizó para que la comparación fuese no sesgada y lo más justa posible. Se buscaron los estudios hasta agosto 2018. Se evaluó la calidad de todos los estudios incluidos.
Resultados clave y conclusiones
Esta revisión incluyó 22 estudios con 9753 participantes.
En las personas que ya han experimentado síntomas de un estrechamiento de la arteria carótida, la colocación de un stent causó más accidentes cerebrovasculares o muertes en el momento del procedimiento que la cirugía. Lo anterior fue especialmente válido para las personas mayores de 70 años de edad. Después del procedimiento inicial, ambos tratamientos presentaron la misma efectividad para prevenir el accidente cerebrovascular o la muerte a largo plazo.
En las personas que nunca habían experimentado síntomas de estenosis carotídea, tanto la colocación de stents en las arterias carótidas como la cirugía presentaron un riesgo similar de accidente cerebrovascular o muerte a corto y a largo plazo, aunque la certeza de la evidencia en estas personas fue solo moderada y los resultados deben interpretarse con cautela.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de la evidencia fue alta. El principal factor que redujo la confianza en la evidencia estuvo en los estudios que comparaban ambos tratamientos en pacientes que nunca habían experimentado síntomas de estrechamiento de la arteria carótida. En el caso de estas personas, se necesitan más estudios para establecer conclusiones sólidas sobre los riesgos y beneficios de la colocación de stents en comparación con la cirugía.
La colocación de stents para la estenosis carotídea sintomática se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular durante el procedimiento o de muerte que la endarterectomía. Este riesgo adicional se atribuye principalmente a un aumento de los accidentes cerebrovasculares menores y no incapacitantes que se producen en personas mayores de 70 años de edad. Más allá del período del procedimiento, la colocación de stents en la carótida presenta la misma efectividad para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente que la endarterectomía. Sin embargo, la combinación de la seguridad de los procedimientos y la eficacia a largo plazo en la prevención de los accidentes cerebrovasculares recurrentes sigue estando a favor de la endarterectomía.
En las personas con estenosis carotídea asintomática, puede haber un pequeño aumento del riesgo de accidente cerebrovascular o de muerte durante el procedimiento con la colocación de un stent en comparación con la endarterectomía. Sin embargo, los IC de los efectos del tratamiento fueron amplios y se necesitan más datos de ensayos aleatorizados en personas con estenosis asintomática.
La colocación de stents en la arteria carótida es una alternativa a la endarterectomía carotídea para el tratamiento de la estenosis aterosclerótica de la arteria carótida. Esta revisión actualiza una versión anterior publicada por primera vez en 1997 y posteriormente actualizada en 2004; 2007 y 2012.
Evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos de la colocación de stents en comparación con la endarterectomía en pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register ) (última búsqueda en agosto 2018) y en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE, Embase y Science Citation Index hasta agosto 2018. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso (agosto 2018) y en listas de referencias, y se estableció contacto con investigadores en el área.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan la colocación de stents con la endarterectomía para la estenosis carotídea aterosclerótica sintomática o asintomática. Además, se incluyeron ECA que comparaban la colocación de stents en la arteria carótida con el tratamiento médico solo.
Un autor de la revisión seleccionó los ensayos para su inclusión, evaluó la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajo los datos. Un segundo autor de la revisión de forma independiente validó la selección de ensayos y un tercer autor de forma independiente validó la extracción de datos. Se calcularon los efectos del tratamiento como odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, con la endarterectomía como grupo de referencia. Se cuantificó la heterogeneidad utilizando la estadística I² y se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia.
Se incluyeron 22 ensayos con 9753 participantes. En los participantes con estenosis carotídea sintomática, en comparación con la endarterectomía, la colocación de stents se asoció con un mayor riesgo de muerte o accidente cerebrovascular durante el procedimiento (el resultado primario de seguridad; OR 1,70; IC del 95%: 1,31 a 2,19; P < 0,0001; I² = 5%; 10 ensayos, 5396 participantes; evidencia de certeza alta); y muerte, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio durante el procedimiento (OR 1,43; IC del 95%: 1,14 a 1,80; P = 0,002; I² = 0%; 6 ensayos, 4861 participantes; evidencia de certeza alta). El OR para el resultado primario de la seguridad fue 1,11 (IC del 95%: 0,74 a 1,64) en los participantes menores de 70 años de edad y 2,23 (IC del 95%: 1,61 a 3,08) en los participantes de 70 años de edad o más (interacción P = 0,007). Hubo un aumento no significativo de la muerte o del accidente cerebrovascular grave o incapacitante durante el procedimiento con la colocación de stents (OR 1,36; IC del 95%: 0,97 a 1,91; P = 0,08; I² = 0%; 7 ensayos, 4983 participantes; evidencia de certeza alta). En comparación con la endarterectomía, la colocación de stents se asoció con un riesgo inferior de infarto de miocardio (OR 0,47; IC del 95%: 0,24 a 0,94; P = 0,03; I² = 0%), parálisis del nervio craneal (OR 0,09, IC del 95%: 0,06 a 0,16; P < 0,00001; I² = 0%), y hematoma del sitio de acceso (OR 0,32; IC del 95%: 0,15 a 0,68; P = 0,003; I² = 27%).
La combinación de muerte o accidente cerebrovascular durante el procedimiento o accidente cerebrovascular ipsilateral durante el seguimiento (el resultado primario combinado de seguridad y eficacia) estuvo a favor de la endarterectomía (OR 1,51; IC del 95%: 1,24 a 1,85; P < 0,0001; I² = 0%; 8 ensayos, 5080 participantes; evidencia de certeza alta). La tasa de accidente cerebrovascular ipsilateral después del período del procedimiento no difirió entre los tratamientos (OR 1,05; IC del 95%: 0,75 a 1,47; P = 0,77; I² = 0%).
En los participantes con estenosis carotídea asintomática, hubo un aumento no significativo de la muerte o el accidente cerebrovascular durante el procedimiento con la colocación de stents en comparación con la endarterectomía (OR 1,72; IC del 95%: 1,00 a 2,97; P = 0,05; I² = 0%; 7 ensayos, 3378 participantes; evidencia de certeza moderada). El riesgo de muerte o de accidente cerebrovascular durante el procedimiento o accidente cerebrovascular ipsilateral durante el seguimiento no difirió de manera significativa entre los tratamientos (OR 1,27; IC del 95%: 0,87 a 1,84; P = 0,22; I² = 0%; 6 ensayos, 3315 participantes; evidencia de certeza moderada).
La reestenosis moderada o mayor de la arteria carótida (50% o más) o la oclusión durante el seguimiento fue más común después de la colocación de stents (OR 2,00; IC del 95%: 1,12 a 3,60; P = 0,02; I² = 44%), pero la diferencia en el riesgo de reestenosis grave no fue significativa (70% o más; OR 1,26; IC del 95%: 0,79 a 2,00; P = 0,33; I² = 58%; evidencia de certeza baja).
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