Interventions pour le traitement de la cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG)

Quelle est la problématique ?

Un trouble du foie survenant pendant la grossesse, le plus souvent au cours des trois derniers mois, provoque généralement des démangeaisons (prurit), qui peuvent être extrêmement pénibles pour la femme enceinte. Les acides biliaires s'accumulent dans le foie et la concentration sanguine des acides biliaires est augmentée, bien qu'elle ne soit pas toujours apparente avec les symptômes. Les signes et symptômes se résorbent souvent spontanément dans les premiers jours suivant la naissance, et généralement dans les quatre à six semaines. Bien que la maladie soit mal comprise, il existe un lien avec les naissances prématurées et les mortinatalités chez les femmes atteintes des formes les plus graves de la maladie. De nombreux traitements sont indiqués. Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour pour la dernière fois en 2013.

Pourquoi est-ce important ?

Les démangeaisons peuvent être invalidantes. La mortinatalité et les naissances prématurées sont des conséquences négatives graves qu'il est important de prévenir.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché des données probantes en décembre 2019 et identifié 26 essais cliniques impliquant 2007 femmes. Les essais ont évalué neuf interventions différentes, mais pour la plupart d'entre elles, les essais étaient de petite taille et présentaient un risque élevé de biais; nous n'avons donc pas pu tirer de conclusions définitives. Cependant, le traitement le plus utilisé, l'acide ursodésoxycholique (AUDC), pour lequel nous avons identifié sept essais (1008 femmes), comprenait deux essais à faible risque de biais (755 femmes). Il existe maintenant des données probantes indiquant que l'AUDC réduit probablement les démangeaisons (données probantes d’un niveau de confiance modéré). Toutefois, la taille de l’effet est faible et, pour de nombreuses femmes enceintes, il peut ne pas être utile. Les données probantes d'un effet de l'AUDC sur la mortinatalité ou la détresse fœtale ne sont pas claires, principalement en raison des limites de la conception de l'étude et de l'imprécision des résultats (données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Qu’est-ce que cela signifie?

Bien qu'il n'ait pas été démontré que l'acide ursodésoxycholique prévienne les conséquences néfastes de la cholestase intrahépatique de la grossesse, il n'existe aucun autre traitement efficace pour cette affection, et on observe une légère réduction des démangeaisons maternelles.

Il est nécessaire d'effectuer davantage d'essais de haute qualité sur d'autres traitements afin de déterminer ce qui est efficace contre les démangeaisons maternelles et de prévenir les conséquences néfastes. Il serait également utile d'identifier les femmes les plus susceptibles de réagir à l'AUDC (par exemple, si les concentrations d'acides biliaires affectent la manière dont les femmes atteintes de cholestase intrahépatique de la grossesse réagissent au traitement à l'AUDC).

Conclusions des auteurs: 

Par rapport au placebo, 'acide ursodésoxycholique (AUDC) administré aux femmes souffrant de cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) montre probablement une réduction du prurit. Cependant, la taille de l'effet est faible et pour la plupart des femmes enceintes et des cliniciens, la réduction peut être inférieure à la différence minimale cliniquement pertinente. Les données probantes n'étaient pas claires en ce qui concerne les autres effets néfastes sur le fœtus, en raison des données probantes d’un niveau de confiance très faible. Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour indiquer que la S-adénosylméthionine (SAMe), la gomme de guar, le charbon actif, la dexaméthasone, la cholestyramine, la décoction de yinchenghao (YCHD) , le Danxioling (DXLP), la Salvia, le Yiganling, seuls ou en combinaison, sont efficaces pour traiter les femmes souffrant de cholestase de grossesse. Il n'existe pas d'essais sur l'efficacité des émollients topiques.

D'autres essais de haute qualité sur d'autres interventions sont nécessaires afin d'identifier des traitements efficaces pour les démangeaisons maternelles et la prévention des effets périnataux indésirables. Il serait également utile d'identifier les femmes les plus susceptibles de réagir à l'AUDC (par exemple, si les concentrations d'acides biliaires affectent la manière dont les femmes atteintes de cholestase intrahépatique de la grossesse réagissent au traitement à l'AUDC).

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Contexte: 

La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) est un trouble hépatique qui peut se développer pendant la grossesse. Elle se produit lorsqu'il y a une accumulation d'acides biliaires dans le sang maternel. Elle a été liée à des conséquences néfastes pour la mère et le fœtus/néonatal. La pathophysiologie étant mal comprise, les thérapies ont été largement empiriques. Comme la CIG est une affection peu courante (incidence inférieure à 2 % par an), de nombreux essais ont été de petites tailles. La synthèse, y compris les essais récents de plus grande taille, fournira davantage de données probantes pour guider la pratique clinique. Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour pour la dernière fois en 2013.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions pharmacologiques pour traiter les femmes souffrant de cholestase intrahépatique pendant la grossesse, sur les critères de jugement maternels, fœtaux et néonataux.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, ClinicalTrials.gov, Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) (13 décembre 2019) et sur les références bibliographiques des études récupérées.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés, y compris les essais randomisés par groupes et les essais publiés sous forme de résumé uniquement, qui comparent tout médicament à un placebo ou à l’absence de traitement, ou deux stratégies d'intervention médicamenteuse, pour les femmes ayant un diagnostic clinique de cholestase intrahépatique de la grossesse.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs de l'étude ont évalué de manière indépendante les essais pour en déterminer l'admissibilité et les risques de biais. Nous avons extrait les données de manière indépendante et en avons vérifié l'exactitude. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 26 essais impliquant 2007 femmes. Pour la plupart, le risque de biais était peu clairs ou très susceptibles d'avoir des biais. Ils ont évalué neuf interventions pharmacologiques différentes, ce qui a donné lieu à 14 comparaisons différentes. Nous avons jugé que deux essais contrôlés par placebo sur l'acide ursodésoxycholique (AUDC) chez 715 femmes présentaient un faible risque de biais.

Les dix différentes interventions pharmacologiques étaient les suivantes : agents censés détoxifier les acides biliaires (AUDC) et la S-adénosylméthionine (SAMe) ; agents utilisés pour fixer les acides biliaires dans l'intestin (charbon actif, gomme de guar, cholestyramine) ; plantes médicinales chinoises (décoction de yinchenghao (YCHD), salvia, pilule de Yiganling et Danxioling (DXLP)), et agents visant à réduire la production d'acides biliaires (dexaméthasone)

Par rapport au placebo, l'AUDC entraîne probablement une légère amélioration du score du prurit mesuré sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm (différence moyenne (DM) -7,64 points, intervalle de confiance (IC) à 95% -9,69 à -5,60 points ; 2 essais, 715 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré selon GRADE), où un score de zéro indique l'absence de démangeaison et un score de 100 indique une démangeaison grave. Les données probantes. de la détresse fœtale et de la mortinatalité étaient incertaines, en raison de graves limitations dans la conception et l'imprécision de l'étude (risque relatif (RR) 0,70, IC à 95% 0,35 à 1,40 ; 6 essais, 944 femmes ; RR 0,33, IC à 95% 0,08 à 1,37 ; 6 essais, 955 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible selon GRADE).

Nous avons trouvé très peu de différences pour les autres comparaisons incluses dans cette revue.

Les données probantes sont insuffisantes pour indiquer si la SAMe, la gomme de guar, le charbon activé, la dexaméthasone, la cholestyramine, la salvia, la décoction de Yinchenghao, le Danxioling et le Yiganling, ou le Yiganling seul ou en combinaison sont efficaces pour traiter les femmes souffrant de cholestase intrahépatique de la grossesse.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Pierre-Alexis GONTIER et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.