Intervenciones para el tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo

¿Cuál es el problema?

Un trastorno hepático que surge durante el embarazo, con mayor frecuencia en los últimos tres meses, suele provocar picor (prurito), que puede ser muy angustioso para la embarazada. Los ácidos biliares se acumulan en el hígado y aumenta la concentración de ácidos biliares en sangre, aunque no siempre se manifiesta con los síntomas. Los signos y síntomas a menudo se resuelven espontáneamente en los primeros días después del parto, en general, en el transcurso de cuatro a seis semanas. Aunque no se conoce bien la enfermedad, existe una asociación con el parto prematuro y el parto de mortinatos entre las pacientes con las formas más graves de la enfermedad. Se han sugerido muchos tratamientos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2013.

¿Por qué es esto importante?

El picor puede ser incapacitante. El parto de mortinatos y el parto prematuro son desenlaces adversos graves que es importante prevenir.

¿Qué evidencia se encontró?

En diciembre de 2019, se buscó evidencia y se identificaron 26 ensayos con 2007 pacientes. Los ensayos evaluaron nueve intervenciones diferentes, pero para la mayoría de ellas, los ensayos eran pequeños y con un alto riesgo de sesgo; por lo que no fue posible establecer conclusiones firmes. Sin embargo, el tratamiento más utilizado, el ácido ursodesoxicólico (AUDC), del que se identificaron siete ensayos (1008 pacientes), incluyó dos ensayos con bajo riesgo de sesgo (755 pacientes). En la actualidad, hay evidencia de que el AUDC probablemente reduce el picor (evidencia de certeza moderada). Sin embargo, el tamaño del efecto es pequeño y para muchas embarazadas, puede no valer la pena. La evidencia de un efecto del AUCD sobre el parto de mortinatos o el sufrimiento fetal no está clara, principalmente debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y a los resultados poco precisos (evidencia de certeza muy baja).

¿Qué significa esto?

Aunque no se ha demostrado que el AUDC prevenga los desenlaces adversos de la colestasis intrahepática del embarazo, no existe otro tratamiento efectivo para esta afección, y hay una pequeña reducción del picor materno.

Se necesitan más ensayos de alta calidad de otros tratamientos para identificar lo que es efectivo para el picor materno y para prevenir desenlaces adversos. También sería útil identificar a las pacientes que tienen más probabilidades de responder al AUDC (por ejemplo, si las concentraciones de ácidos biliares afectan la forma en que las pacientes con CIG responden al tratamiento con AUDC).

Conclusiones de los autores: 

Cuando se comparó con placebo, el AUDC administrado a pacientes con CIG probablemente muestra una reducción del prurito. Sin embargo, el tamaño del efecto es pequeño y para la mayoría de las embarazadas y los médicos, la reducción puede caer por debajo del efecto mínimo clínicamente importante. La evidencia no estuvo clara para otros desenlaces fetales adversos, debido a que fue de certeza muy baja. No hay evidencia suficiente que indique que la SAMe, goma de guar, carbón activado, dexametasona, colestiramina, YCHD, DXLP, salvia y Yiganling solo o en combinación, son efectivas para tratar a las pacientes con colestasis gestacional. No hay ensayos de la eficacia de los emolientes tópicos.

Se necesitan más ensayos de alta calidad de otras intervenciones para identificar tratamientos efectivos para el prurito materno y para prevenir desenlaces perinatales adversos. También sería útil identificar a las pacientes que tienen más probabilidades de responder al AUDC (por ejemplo, si las concentraciones de ácidos biliares afectan la forma en que las pacientes con CIG responden al tratamiento con AUDC).

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Antecedentes: 

La colestasis intrahepática gestacional (CIG) es un trastorno hepático que se puede desarrollar durante el embarazo. Se produce cuando hay una acumulación de ácidos biliares en la sangre materna. Se ha relacionado con desenlaces maternos y fetales/neonatales adversos. Debido a que no se comprende mucho su fisiopatología, los tratamientos han sido en gran medida empíricos. Como la CIG es una enfermedad poco común (incidencia inferior al 2% anual), muchos ensayos han sido pequeños. La síntesis, con la inclusión de los ensayos más grandes recientes, proporcionará más evidencia para guiar la práctica clínica. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2013.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas para tratar a las pacientes con colestasis intrahepática gestacional, sobre los desenlaces maternos, fetales y neonatales.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) el 13 de noviembre de 2019, y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados, incluidos ensayos aleatorizados por grupos y ensayos publicados sólo en forma de resumen, que compararon cualquier fármaco con placebo o ningún tratamiento, o dos estrategias de intervención farmacológica, en pacientes con un diagnóstico clínico de colestasis intrahepática gestacional.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos. Los datos se extrajeron de forma independiente y se comprobó su exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 26 ensayos con 2007 pacientes. La mayoría de ellos tuvo un riesgo de sesgo incierto a alto. Evaluaron nueve intervenciones farmacológicas diferentes, lo que dio lugar a 14 comparaciones diferentes. Se consideró que dos ensayos controlados con placebo de ácido ursodesoxicólico (AUDC) en 715 pacientes tuvieron bajo riesgo de sesgo.

Las diez intervenciones farmacológicas diferentes fueron: agentes que se cree que desintoxican los ácidos biliares (AUCD) y la S-adenosilmetionina (SAMe); agentes que se utilizan para unir los ácidos biliares en el intestino (carbón activado, goma de guar, colestiramina); plantas medicinales chinas (decocción de yinchenghao [YCHD], salvia, píldora de Yiganling y Danxioling [DXLP]), y agentes destinados a reducir la producción de ácidos biliares (dexametasona)

En comparación con placebo, el EUDC probablemente produce una pequeña mejora en la puntuación de prurito, medida en una escala analógica visual (EAV) de 100 mm (diferencia de medias [DM] -7,64 puntos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -9,69 a -5,60 puntos; dos ensayos, 715 pacientes; certeza moderada según GRADE), donde una puntuación de cero indica que no hay prurito y una puntuación de 100 indica prurito intenso. La evidencia del sufrimiento fetal y el parto de mortinatos fue incierta debido a las graves limitaciones en el diseño de los estudios y la imprecisión (riesgo relativo [RR] 0,70; IC del 95%: 0,35 a 1,40; seis ensayos, 944 pacientes; RR 0,33; IC del 95%: 0,08 a 1,37; seis ensayos, 955 pacientes; certeza muy baja según GRADE).

Se encontraron muy pocas diferencias en las otras comparaciones incluidas en esta revisión.

No hay evidencia suficiente para indicar que la SAMe, goma de guar, carbón activado, dexametasona, colestiramina, salvia, decocción de Yinchenghao, Danxioling y Yiganling, o Yiganling solo o en combinación, son efectivos para el tratamiento de las pacientes con colestasis gestacional.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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