عرفان: گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group) برخی از بزرگ‌ترین مطالعات مروری کاکرین را مانند یک فروشگاه چند منظوره یا one stop shop برای افرادی که علاقه‌مند به طیف وسیعی از مداخلات درمانی برای یک بیماری خاص پوستی هستند، ارائه کرده است. یکی از این نمونه‌ها بررسی داروهای سیستمیک برای درمان پسوریازیس (psoriasis) است که برای چهارمین‌بار در ماه می 2022 به‌روز شد. کتابخانه کاکرین از دو نفر از نویسندگان این مطالعه، «لارنس لو کلیچ» (Laurence Le Cleach)، رئیس بخش فرانسوی گروه پوست در کاکرین و متخصص پوست در بیمارستان هانری موندور (Henri Mondor)، AP-HP در فرانسه و «امیلی سبیدیان» (Emilie Sbidian)، متخصص پوست شاغل در همان بیمارستان، درخواست کرده تا یافته‌های به‌دست آمده را توضیح دهند. مرکز کاکرین ایران ترجمه مصاحبه «مایک کلارک»، سردبیر پادکست از کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، با این دو نویسنده را ترجمه و ضبط کرده است که با صدای سید عرفان مجیدی، محمد مهدی احمدی و زهرا نصر اصفهانی می‌شنوید.

محمد مهدی: در ابتدا، کمی در مورد اینکه پسوریازیس چیست و چرا انتخاب بین درمان‌های موجود چالش برانگیز است، صحبت می‌کنیم. پسوریازیس یک بیماری التهابی پوستی مزمن است که از هر یازده نفر، یک نفر را تحت تاثیر قرار داده و تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی می‌گذارد. شدت آن در طول زمان متفاوت است؛ از پچ‌های لوکالیزه خفیف گرفته تا درگیری کامل بدن. در حال حاضر درمانی قطعی برای این وضعیت وجود ندارد، اما درمان‌های مختلف می‌توانند به کنترل نشانه‌های آن کمک کنند.

درمان انتخابی معمولا به شدت نشانه‌ها بستگی دارد. به عنوان مثال، 10 تا 20 درصد از افراد مبتلا به نوع متوسط یا شدید پسوریازیس نیاز به مصرف داروهایی دارند که بر سیستم ایمنی آنها تاثیر می‌گذارد. این داروها درمان‌های سیستمیک نامیده می‌شوند، زیرا کل بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. آنها معمولا به صورت خوراکی یا تزریقی مصرف شده و سه نوع اصلی وجود دارد:

- داروهای غیر-بیولوژیکی، که برای مدت طولانی برای درمان پسوریازیس تجویز می‌شوند.

- مولکول‌های کوچک، که ترکیبات آلی موثر بر سلول‌های ایمنی هستند، و

- «بیولوژیک‌ها»، یا همان پروتئین‌هایی مانند آنتی‌بادی‌ها، که بر اهداف بیولوژیکی تحت عنوان اینترلوکین‌ها و سایتوکین‌ها (بخش‌هایی از سیستم ایمنی که نحوه رفتار سلول‌ها را تعیین می‌کنند)، تاثیر می‌گذارند.

در قرن بیستم، توسعه این درمان‌های بیولوژیکی، طیف درمانی درمان‌های سیستمیک پسوریازیس را گسترش داد و در حال حاضر، هجده داروی سیستمیک برای درمان پسوریازیس تائید شده‌اند، اما نحوه انتخاب دارو به منظور استفاده برای هر فرد بیمار مشخص نیست.

در طبابت بالینی روزانه، استراتژی درمان معمولا شامل یک درمان القایی برای بهبود بیماری، و یک درمان نگهدارنده برای حفظ این وضعیت است.

زهرا: در سال 2017، شروع به مرور اثرات این مداخلات درمانی مختلف با استفاده از یافته‌های کارآزمایی‌های انجام شده در سراسر دنیا کردیم و از آن زمان تاکنون، این مرور کاکرین پویا و متاآنالیز شبکه‌ای را برای مقایسه فواید و مضرات بالقوه درمان‌های سیستمیک غیر-بیولوژیکی، مولکول‌های کوچک و داروهای بیولوژیکی برای افراد مبتلا به پلاک پسوریازیسی‌های متوسط تا شدید و رتبه‌بندی این درمان‌ها بر اساس اثرات آنها انجام داده‌ایم. پس از انتشار نسخه اول، به‌روزرسانی‌ها را در سال‌های 2020، 2021 و اکنون در سال 2022 منتشر کردیم.

در مطالعه حاضر، متمرکز می‌شویم بر یک پیامد اثربخشی یا efficacy درمان در مدیریت بالینی پسوریازیس، که پاک شدن کامل یا نسبتا کامل پلاک‌ها است، و یک پیامد بی‌خطری یا safety استفاده از درمان که مربوط است به بخشی از بیماران که دچار یک عارضه جانبی جدی ناشی از درمان می‌شوند. در کارآزمایی‌های وارد شده، این پیامدهای اولیه در طول مرحله القاء، از 8 تا 24 هفته پس از تصادفی‌سازی ارزیابی شدند.

روش آماری مورد استفاده، به نام متاآنالیز شبکه‌ای، امکان مقایسه هم‌زمان درمان‌های متعدد را با استفاده از شواهد مستقیم به‌دست‌آمده از مقایسه‌های زوجی یا pairwise comparisons در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شواهد غیر-مستقیم با کمک استنباط ریاضی، زمانی که مداخلات درمانی با یک مقایسه‌کننده مشترک، اما در کارآزمایی‌های جداگانه، مقایسه می‌شوند، فراهم می‌کند. این روش به ما امکان می‌دهد تا درمان‌ها را رتبه‌بندی کنیم، بنابراین به یک سوال مهم برای پزشکان، بیماران و نویسندگان دستورالعمل‌ها یا گایدلاین‌ها پاسخ داده می‌شود: میان همه درمان‌های موجود، کدام یک بهتر عمل می‌کند؟

محمد مهدی: در آخرین به‌روز‌رسانی، تعداد 167 کارآزمایی را پیدا کردیم که 20 داروی مختلف را، شامل 60 هزار فرد مبتلا به پسوریازیس، آزمایش کردند. بیشتر مطالعات، داروی سیستمیک را با دارونما یا placebo، که یک درمان ساختگی بوده و حاوی هیچ دارویی نیست، اما شبیه داروی مورد آزمایش به نظر می‌رسد، مقایسه کردند.

تمام داروهای مورد آزمایش بهتر از دارونما برای درمان پسوریازیس بودند، و داروهای بیولوژیک اغلب بهتر از داروهای مولکول-کوچک و غیر-بیولوژیک عمل کردند. چهار داروی بیولوژیک در مقایسه با دارونما، بهترین عملکرد را نشان داده و تفاوت کمی بین آنها دیده شد. این داروها عبارت بودند از اینفلیکسیماب (infliximab)، بیمکیزوماب (bimekizumab)، ایکسیکیزوماب (ixekizumab)، و ریسانکیزوماب (risankizumab).

اگر بخواهیم به مضرات بالقوه درمان بپردازیم، تفاوت قابل‌توجهی را در تعداد عوارض ناخواسته جدی برای همه داروهای سیستمیک آزمایش‌شده در مقایسه با دارونما مشاهده نکردیم. با این حال، مطالعات به‌طور هم‌سو و سازگار در مورد بی‌خطری درمان گزارشی را ارائه ندادند و نمی‌توانیم یک پروفایل خطر قابل‌اعتمادی را برای این داروهای سیستمیک تهیه کنیم.

زهرا: به‌طور خلاصه، این بدان معنی است که به نتایج خود در مورد چهار داروی بیولوژیکی که بهترین عملکرد را برای درمان پسوریازیس داشتند، مطمئن هستیم، اما به نتایج خود پیرامون عوارض ناخواسته جدی اطمینان کمتری داریم. هم‌چنین، از آنجا که شرکت‌کنندگانی که وارد کارآزمایی‌ها شدند اغلب مبتلا به پسوریازیس شدید بودند، نتایج ما ممکن است برای افرادی که پسوریازیس آنها شدت کمتری دارد، مفید نباشد. هم‌چنین مهم است که توجه داشته باشیم یافته‌های ما فقط به درمان با داروهای سیستمیک حداکثر به مدت شش ماه مربوط می‌شود، که برای یک بیماری مزمن، مانند پسوریازیس، کافی نیست.

از نظر تحقیقات آتی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ که به‌طور مستقیم داروهای فعال را مقایسه می‌کنند، ضروری است. این تحقیقات هم‌چنین باید شامل تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروهی باشند که به عنوان مثال، درمان‌های قبلی، شدت پسوریازیس و وجود آرتریت پسوریاتیک را در نظر بگیرند.

محمد مهدی: در نهایت، یافته‌های ما هم‌چنان در دستورالعمل‌های سراسر جهان، از جمله آمریکا، آلمان، فنلاند، بریتانیا و اروپا، و به‌طور گسترده‌تر در سال‌های 2021 و 2022، مورد استفاده قرار می‌گیرند.

عرفان: اگر مایل هستید درباره این مطالعه مروری، نحوه عملکرد عوامل بیولوژیک و توصیه‌های این مطالعه برای تحقیقات آینده بیشتر بخوانید، می‌توانید آن را در Cochrane Library dot com با یک جست‌وجوی ساده برای «متاآنالیز شبکه‌ای برای پسوریازیس» به زبان فارسی یا network meta-analysis for psoriasis به زبان انگلیسی بیابید.

Podcast translated by Seyed Sepehr Khatami
Podcast edited by Shadi Kolahdoozan
Podcast recorded by Seyed Erfan Majidi, Mohammad Mehdi Ahmadi and Zahra Nasr Esfahani