پیام‌های کلیدی
-
واکسن‌ها روشی کاملا تحقیق‌شده برای پیشگیری از ابتلا به دنگی (dengue) هستند. بیشتر تحقیقات بر این موضوع تمرکز دارند که واکسن‌ها موثر و بی‌خطر هستند یا خیر. در مورد نحوه ارائه واکسن به افراد و اینکه رفتار آنها پس‌از واکسینه شدن تغییر می‌کند یا خیر، اطلاعات کمتری وجود دارد.
-
دیگر زمینه‌های رایج تحقیق عبارتند از آموزش جامعه، مانند آموزش به کودکان مدرسه‌ای در مورد پشه‌ها، و تغییرات در محیط زیست، به‌عنوان مثال، از بین بردن مناطقی که ممکن است پشه‌ها در آن زندگی کنند. بیشتر این تحقیقات به بررسی تاثیرات این روش‌ها روی پشه‌ها می‌پردازند. پژوهش‌های کمتری به بررسی تاثیرات این روش‌ها بر شیوع بیماری می‌پردازند.
-
این نقشه شکاف شواهد، نقاطی را که شواهد وجود دارند و نقاطی که شکاف‌های مهم و جدی باقی مانده‌اند، برجسته می‌کند. شکاف‌های جدی عبارتند از: درک نوع افرادی که در مطالعات وارد شدند؛ و نحوه استفاده از روش‌های مختلف. ما به شواهد بیشتری در این زمینه‌ها نیاز داریم تا به افراد در تصمیم‌گیری برای پیشگیری از ابتلا به دنگی کمک کنیم.
دنگی چیست، و چرا پیشگیری از آن مهم است؟
دنگی بیماری است که توسط ویروسی ایجاد می‌شود که نوع خاصی از پشه به نام « Aedes» آن را منتقل می‌کند. دنگی زمانی شیوع پیدا می‌کند که این پشه‌ها افراد را نیش بزنند. این بیماری نشانه‌هایی را شبیه آنفلوآنزا ایجاد می‌کند که حدود یک مورد از هر 20 بیمار، به بیماری جدی‌تر و گاهی حتی مرگ دچار می‌شود. در سال 2023، بیش‌از 6.5 میلیون مورد ابتلا به دنگی و بیش‌از 7300 مورد مرگ‌ومیر مرتبط با دنگی در سراسر جهان رخ داده‌اند. بیشتر افرادی که به دنگی مبتلا می‌شوند، در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط زندگی می‌کنند، جایی که سیستم‌های سلامت ممکن است منابع کمی برای پیشگیری از ابتلا به دنگی داشته باشند. دنگی اخیرا شیوع پیدا کرده است، زیرا گرم شدن هوا و تغییر الگوهای بارندگی، مناطق بیشتری را برای زندگی پشه‌ها ایجاد کرده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم چه شواهدی در مورد پیشگیری از ابتلا به دنگی در دسترس است، و در چه مواردی شکاف‌های مهمی باقی مانده‌اند. هدف دیگر ما آن بود که شواهد موجود را برای هر روش پیشگیری از ابتلا به دنگی ترسیم کنیم و بدانیم که برخی از روش‌های انجام و روش‌های اندازه‌گیری نتایج، بیشتر از دیگر موارد بررسی شده‌اند یا خیر. این به ما می‌گوید که تلاش‌های تحقیقاتی آینده را کجا متمرکز کنیم تا اطلاعات صحیح را برای افرادی که برای پیشگیری از ابتلا به دنگی تلاش می‌کنند، فراهم آوریم. این نقشه شکاف شواهد، قصد ندارد ارزیابی کند که هر روشی چقدر خوب کار می‌کند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال شواهد در مورد پیشگیری از ابتلا به دنگی بودیم. شواهد می‌تواند از «مطالعات اولیه» باشد، که در آن شواهد جدید مستقیما از یک منبع جمع‌آوری می‌شوند، مثلا با مقایسه دو روش، یا از «مرورهای سیستماتیک» باشد که نتایج بیش‌از یک مطالعه اولیه را ترکیب و آنالیز می‌کنند. سپس شواهد را براساس موارد زیر ترسیم کردیم:
-
نوع روش پیشگیری (برای مثال، واکسن، آموزش جامعه، مدیریت محیط زیست)؛
-
شواهد چه مواردی را اندازه‌گیری کردند (تاثیرات بر پشه‌ها، شیوع بیماری، تاثیرات رفتاری، نحوه اجرای آن، بی‌خطری (safety)، هزینه‌ها)؛
-
طراحی مطالعه؛ و
-
کشورهایی که مطالعات در آنها انجام شدند.
از آنجایی که هدف ما ترسیم نقشه تعداد و نوع مطالعات موجود بود، ارزیابی نکردیم که مطالعات چقدر خوب طراحی و انجام شدند، یا اینکه چقدر می‌توانیم به نتایج آنها اطمینان داشته باشیم. بااین‌حال، در مواردی که مرورهای بزرگی را یافتیم که جمع‌بندی چندین مطالعه را ارائه دادند، اعتماد خود را به شواهد ارزیابی کردیم و اینکه این مرورها چقدر می‌توانند برای افرادی که در مورد کنترل دنگی تصمیم‌گیری می‌کنند، مفید باشند.
ما از پزشکان و افرادی که برای کنترل دنگی تلاش می‌کنند، در موارد زیر درخواست کردیم:
-
اطلاع‌رسانی در مورد تصمیم‌گیری در این زمینه که کدام روش‌های پیشگیری و اندازه‌گیری تاثیر مداخله باید لحاظ شوند؛
-
شناسایی مطالعات بیشتر؛
-
حصول اطمینان از اینکه نقشه شکاف قابل استفاده و مرتبط است؛ و
-
اولویت‌بندی شکاف‌های شناسایی‌شده از روی نقشه.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 550 مطالعه را یافتیم که در کشورهای مختلف، عمدتا در مناطق کم‌درآمد و با درآمد متوسط، انجام شدند. ما دریافتیم که مطالعات بسیار بیشتری برای برخی از روش‌ها نسبت به سایرین وجود دارند. این مطالعات موارد مختلفی را نیز اندازه‌گیری کردند. برای مثال، برخی به تعداد افراد مبتلا به دنگی و برخی به تغییرات رفتاری توجه کردند.
-
واکسن‌ها یک روش رایج برای تحقیق بودند، با 99 مطالعه و 4 مطالعه مروری که عمدتا بر میزان عملکرد واکسن‌ها و بی‌خطر بودن آنها تمرکز داشتند.
-
روش‌های دیگر - به‌ویژه آموزش جامعه (187 مطالعه) و مدیریت محیط زیست (83 مطالعه) - عمدتا توسط مطالعاتی ارزیابی شدند که اثرات مداخله را بر پشه‌ها یا تغییرات در رفتار افراد اندازه‌گیری کردند، و تعداد بسیار کمتری از آنها موارد دنگی، بیماری شدید یا پیامدهای اجرا را بررسی کردند (این موارد معیارهایی هستند که مربوط به میزان و چگونگی استفاده از یک روش هستند).
-
تعداد بسیار کمی از مطالعات مربوط به مداخلات غیر از واکسن، آسیب‌ها یا هزینه‌ها را اندازه‌گیری کردند و این امر، ارتباط شواهد را برای برنامه‌ریزی برنامه‌های دنیای واقعی محدود می‌کند.
-
جمع‌بندی شواهد مفید برای برخی از روش‌ها در دسترس بود اما برای برخی دیگر خیر. ما چندین مرور را در مورد برخی روش‌ها (مثلا واکسن‌ها) شناسایی کردیم، اما دیگر روش‌های انجام فقط مرورهای قدیمی یا با کیفیت پائین داشتند، اگرچه این روش‌ها در بسیاری از مطالعات تحقیقاتی آزمایش شده بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات، اطلاعات زیادی را در مورد انواع افرادی که در آنها وارد شدند یا نحوه استفاده از روش‌های مختلف، ارائه ندادند. این امر توانایی ما را در درک اینکه تحقیقات فعلی تا چه حد به تفاوت‌های ناعادلانه در سلامت گروه‌های مختلف مردم (نابرابری‌های سلامت) می‌پردازند و همچنین برای حمایت از تصمیمات دولتی در مورد کنترل دنگی در مناطق مختلف جهان، محدود می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2025 به‌روز است.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
دنگی (dengue) هم‌چنان یک چالش جدی برای سلامت جهانی است، به‌ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMIC). علی‌رغم حجم فزاینده تحقیقات در مورد استراتژی‌های پیشگیری، فقدان قابل توجه تحقیقات منسجم و سطح بالا که دامنه کامل دانش موجود را دربربگیرد، وجود دارد. چشم‌انداز شواهد فعلی پراکنده است و مطالعات از نظر طراحی، تمرکز و کیفیت بسیار متفاوت هستند. ایجاد یک نقشه ساختاریافته که شامل مطالعات اولیه و مرورهای سیستماتیک باشد، فورا مورد نیاز است. چنین نقشه‌های شواهد و شکاف (evidence and gap maps; EGMs) با شناسایی محل‌های تحقیقات موجود و محل‌های مورد نیاز برای سرمایه‌گذاری‌های آینده، به‌عنوان ابزاری برای تصمیم‌گیری برای تامین‌کنندگان مالی، سیاست‌گذاران و محققان عمل می‌کنند.
اهداف
اهداف مرور عبارتند از:
1. شناسایی جامع منابع علمی منتشرشده در مورد استراتژی‌های پیشگیری از ابتلا به دنگی؛
2. ارزیابی نقادانه مرورهای سیستماتیک؛
3. ارائه یافته‌های اهداف 1 و 2 در یک نقشه واحد شکاف شواهد؛ و
4. شناسایی شکاف‌های مهم دانش برای اطلاع‌رسانی در مورد مطالعات اولیه و مرورهای سیستماتیک آینده.
روش‌های جست‌وجو
ما در 6 آگوست 2025 در MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ CINAHL (EBSCO)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) در کتابخانه کاکرین و LILACS (BIREME) به جست‌وجو پرداختیم. هیچ محدودیتی را برای جست‌وجوها از نظر تاریخ یا زبان نگارش اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی‌شده، مطالعات تصادفی‌سازی‌نشده از مداخلات (NRSIs) و مرورهای سیستماتیک را وارد کردیم. NRSIها می‌بایست یک مقایسه‌کننده داشته باشند. ما طراحی‌های مطالعه‌ای را مانند مطالعات کوهورت، طراحی‌های سری زمانی منقطع (interrupted time-series)، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد و مطالعات مورد-شاهدی را وارد کردیم. مطالعات موردی یا مطالعات حیوانی انجام‌شده در محیط آزمایشگاهی یا نیمه-میدانی را لحاظ نکردیم. ما هیچ محدودیتی در تاریخ یا زبان نگارش مقاله نداشتیم.
ما مطالعاتی را وارد کردیم که استراتژی‌های پیشگیری از ابتلا به دنگی را در برابر دارونما (placebo)، عدم مداخله یا مراقبت‌های معمول مقایسه کردند.
ما از طریق یک فرایند مشارکت ساختارمند ذی‌نفعان و یک چارچوب نظری موجود، دسته‌های مداخله و پیامدها را توسعه دادیم.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
برای کمک به شناسایی و توصیف تحقیقات مرتبط با سلامت، از Cochrane Crowd، پلتفرم علوم شهروندی کاکرین که برای میزبانی وظایف طبقه‌بندی طراحی شد، استفاده کردیم. نتایجی که به‌طور کلی توسط Crowd به‌عنوان نتایج بالقوه مرتبط با EGM شناسایی شدند، برای ارزیابی و کدگذاری بیشتر توسط تیم نویسنده به EPPI Reviewer نیز وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات واردشده با استفاده از یک چارچوب کدگذاری ساختاریافته که در طول مرحله آزمایشی توسعه یافت، استخراج کردند.
پس‌از کدگذاری، داده‌ها را از EPPI Reviewer به EPPI Mapper منتقل کردیم تا یک نقشه تعاملی و آنلاین ایجاد کنیم که توزیع شواهد را به‌صورت بصری نمایش می‌دهد و شکاف‌های کلیدی را براساس مداخله و پیامد مشخص می‌کند.
ما در پی شناسایی شواهد و ترسیم نقشه آنها بودیم، اما ارائه ارزیابی انتقادی از آن شواهد مدنظر قرار نداشت. بااین‌حال، برای حمایت از تیم‌های مرور سیستماتیک در درک شکاف‌های سنتز شواهد، و به حداقل رساندن تکرار تحقیقات، تصمیم گرفتیم مرورهای سیستماتیک را به‌طور نقادانه ارزیابی کنیم (critically appraise). دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مرورهای سیستماتیک را با استفاده از ابزار اندازه‌گیری برای ارزیابی مرورهای سیستماتیک (A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews; AMSTAR 2) ارزیابی کردند.
ما با Instituto Veredas، یک سازمان غیردولتی برزیلی، که هدف آن ایجاد پل ارتباطی میان مدیریت عمومی، دانشگاه و جامعه مدنی است، برای انجام مشارکت ذی‌نفعان همکاری کردیم.
نتایج اصلی
جست‌وجوها 20,355 رکورد را شناسایی کردند. پس‌از حذف مقالات تکراری، ما 16,468 عنوان و چکیده را غربالگری کردیم، سپس 720 مقاله تمام-متن را برای شناسایی واجد شرایط بودن بیشتر ارزیابی کردیم. در مجموع، ما 550 مطالعه را در EGM گنجاندیم.
شواهد حاصل از مطالعات اولیه
ما در مجموع 505 مطالعه اولیه را، شامل 197 RCT و 308 NRSI، که 219 مورد از آنها در دهه گذشته منتشر شدند، را وارد کردیم. بیشتر مطالعات در سطح جامعه با جمعیت‌های مختلط بزرگسال و کودک، عمدتا در مناطقی با شیوع بالا در آمریکای جنوبی و آسیای جنوبی انجام شدند. برزیل بیشترین سهم مطالعات (64 مطالعه) را به خود اختصاص داد و پشه آئدس اجیپتی (Aedes aegypti) رایج‌ترین گونه ناقل مورد هدف بود.
از پنج حوزه مداخله اصلی (واکسن‌ها، محیط زیست، آموزش جامعه، هدف قرار دادن مراحل آبزی ناقل و هدف قرار دادن ناقلین بالغ)، آموزش جامعه گسترده‌ترین مطالعه بود (47 RCT و 140 NRSI)، که عمدتا بر پیامدهای رفتاری و حشره‌شناسی تمرکز داشت. این مداخلات با مداخلات کنترل ناقل که مراحل آبزی و بالغ پشه را هدف قرار دادند، هم‌پوشانی داشتند.
شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک
تعداد 45 مرور سیستماتیک را وارد کردیم. با استفاده از ابزار AMSTAR 2، سطح کیفیت فقط هشت مورد را در سطح بالا یا متوسط رتبه‌بندی کردیم و اکثر آنها به‌دلیل نقاط ضعف روش‌شناسی (methodology)، با کیفیت پائین یا بسیار پائین طبقه‌بندی شدند. نواقص رایج شامل عدم ثبت پروتکل، توجیه ناکافی برای حذف مطالعات و توجه ناکافی به خطر سوگیری (risk of bias) در تفسیر یافته‌ها بودند. از هشت مرور با کیفیت بالا یا متوسط، که اکثر آنها مداخلات متعددی را ارزیابی کردند، دو مورد مداخلات محیطی، سه مورد آموزش جامعه، چهار مورد واکسن‌ها، و یک مورد مداخلات کنترل ناقل را که منحصرا مراحل آبزی را هدف قرار دادند، ارزیابی کردند و سه مورد شامل کنترل ناقل پشه‌های بالغ بودند.
شکاف‌های کلیدی
برای آموزش جامعه، شکاف آشکاری در مورد پیامدهای اجرا وجود دارد، جایی‌که پایه شواهد قابل توجه 25 مطالعه اولیه توسط هیچ مرور سیستماتیکی با کیفیت بالا یا متوسط، ترکیب نشد. علی‌رغم مطالعات اولیه گسترده، مداخلات ناقلین بالغ، شکاف‌های متعدد سنتز را نشان می‌دهند، زیرا مرورهای موجود، قدیمی هستند یا محدود به پشه‌های آلوده به Wolbachia بودند. مداخلات مرحله آبزی، شکاف‌های هم‌سو و سازگار سنتز را در تمام حوزه‌های پیامد نشان می‌دهند. در مورد واکسن‌ها، شواهد به‌ویژه برای پیامدهای اجرا محدود بوده و برای پیامدهای رفتاری کاملا وجود ندارد، که نشان‌دهنده حداقل شواهد در این حوزه‌ها است. در نهایت، مداخلات زیست‌محیطی، شکاف‌های سنتز را برای پیامدهای رفتاری و اجرایی نشان می‌دهند، که در آنها مطالعات اولیه در دسترس هستند اما مرورهای سیستماتیکی با کیفیت بالا یا متوسط وجود ندارند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
چالش اصلی در پایه شواهد مربوط به پیشگیری از ابتلا به دنگی، فقدان مطالعات نیست، بلکه نبود سنتز استراتژیک هم‌سو با نیازهای تصمیم‌گیری است. حوزه‌های اولویت‌دار برای تحقیقات آینده عبارتند از:
• انجام مرورهای سیستماتیک به‌روز و جامع برای مداخلات مربوط به ناقلین بالغ و آبزی؛
• تلفیق شواهد اجرایی و رفتاری در تمام مداخلاتی غیر از واکسن؛ و
• ارزیابی سیستماتیک عوارض جانبی فراتر از فناوری‌های واکسن.
از دیدگاه سیاست‌گذاری، تکیه صرف بر پیامدهای حشره‌شناسی کافی نیست. تاکید بیشتر بر پیامدهای اپیدمیولوژیک و اجرایی برای پشتیبانی از استراتژی‌های کنترل موثر، مقیاس‌پذیر و حساس به شرایط، ضروری است. هم‌سو کردن برنامه‌های تحقیقاتی آینده با این شکاف‌ها می‌تواند به‌طور قابل توجهی قابلیت استفاده از شواهد را برای تصمیم‌گیری در حوزه سلامت عمومی، به‌ویژه در مناطق بومی و با منابع محدود، افزایش دهد.
حمایت مالی
سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، کار مشارکت ذی‌نفعان، تخصص متخصصان اطلاعات و برخی از نویسندگان را تامین مالی کرد.
ثبت
پروتکل (2025): DOI: 10.1002/14651858.CD016299
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
