پیامهای کلیدی
- در زنان مبتلا به افتادگی یا پرولاپس اندام لگنی (pelvic organ prolapse; POP) و بیاختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI)، انجام همزمان جراحی کنترل ادرار و جراحی POP احتمالا میزان SUI را پساز جراحی بهبود میبخشد. در زنان مبتلا به POP که کنترل ادرار دارند، ممکن است نیازی به انجام پروسیجر بیشتر برای کنترل ادرار نباشد.
- در زنان مبتلا به POP که کنترل ادرار دارند، ترمیم بافت اصلی واژن قدامی برای SUI پساز جراحی ممکن است بهتر از ترمیم با مش ترانسواژینال باشد. بااینحال، ممکن است در معاینه 1 سال و تا 7 سال پساز جراحی، عود POP بیشتر رخ دهد.
افتادگی اندام لگنی (POP) چیست؟
POP یک وضعیت شایع است، به خصوص میان زنانی که زایمان کردهاند و یائسه شدهاند. در این وضعیت، اندام لگنی از جمله رحم (uterus)، مثانه، روده، و واژن، درون و بیرون از دهانه واژن، به سمت پائین جابهجا میشوند. این وضعیت اغلب با نشت ادرار (urinary leakage) در مواقع سرفه یا فشارهای جسمانی مانند ورزش رابطه دارد. به این حالت «بیاختیاری استرسی ادرار» (SUI) گفته میشود. بااینحال، در برخی از زنان، افتادگی، مجرای ادرار را مسدود میکند و ممکن است تا زمانی که افتادگی مثانه ترمیم نشود، بیاختیاری استرسی ادرار تشخیص داده نشود. به این حالت، SUI «مخفی» (یا پنهان) گفته میشود. SUI ممکن است فقط پساز جراحی برای ترمیم افتادگی نیز ایجاد شود که به آن «SUI با شروع جدید» میگویند. POP میتواند تاثیر شدیدی بر کیفیت زندگی زنان داشته باشد. ناراحتی معمولا با افزایش درجه افتادگی و همچنین نشانههای ادراری و رودهای مرتبط با آن، افزایش مییابد.
چگونه میتوان POP را درمان کرد؟
گزینههای درمانی جراحی برای POP شامل روشهای واژینال و شکمی است، که معمولا به صورت لاپاروسکوپی (جراحی «سوراخ کلید») یا با کمک ربات انجام میشوند. میتوان از بافت همبند خود زن استفاده کرد («ترمیم بافت اصلی»)، و از مش برای جایگزینی یا تقویت بافت همبند استفاده کرد. SUI را میتوان همزمان با جراحی POP، با کمک جراحی درمان کرد. درمانها شامل استفاده از اسلینگهای مش برای حمایت از مجرای ادرار («اسلینگ میدیورترال (midurethral sling)») یا بلند کردن بافت دو طرف مجرای ادرار از لگن (کولپوساسپنشن برچ (Burch colposuspension)) است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بهترین درمان را برای زنان با و بدون بیاختیاری ادرار، که تحت جراحی POP قرار گرفتند، بیابیم. ما علاقهمند بودیم بدانیم که جراحی POP، با یا بدون جراحی برای SUI، بیاختیاری را پساز جراحی کاهش داد یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که زنان پساز جراحی POP دچار افتادگی دیگر، نشانههای مثانه بیشفعال (میل ناگهانی به ادرار کردن)، اختلال در دفع ادرار (زمانیکه تخلیه مثانه مختل میشود) یا نیاز به جراحی بیشتر میشوند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعات جستوجو کرده و دادههای مناسب را جمعآوری، خلاصه و آنالیز کردیم تا به شناسایی درمان مطلوب کمک کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 22 مطالعه را با 3095 زن یافتیم، که جراحی POP را، با یا بدون پروسیجرهای بیاختیاری، در زنان دارای اختیار یا بیاختیاری ادرار بررسی کردند.
جراحی برای درمان زنان مبتلا به POP و SUI
قرار دادن اسلینگ میدیورترال حین جراحی POP ممکن است SUI (2 مطالعه، 319 زن) و میزان جراحیهای بعدی را برای کنترل ادرار (1 مطالعه، 134 زن) کاهش دهد. پروسیجر کنترل ادرار ممکن است برای سه ماه پساز جراحی پرولاپس با نرخهای موفقیت مشابه نیز به تاخیر انداخته شود. در این موقعیت، برخی از زنان ممکن است از جراحی کمکی کنترل ادرار اجتناب کنند.
مشخص نیست ترمیم پرولاپس شکمی (ساکروکولپوپکسی (sacrocolpopexy) یا ساکروهیستروپکسی (sacrohysteropexy)) با پروسیجر شکمی کمکی برای کنترل ادرار (کولپوساسپنشن برچ (Burch colposuspension))، SUI را بهبود میبخشد یا خیر (1 مطالعه، 47 زن). مطالعه دیگر (113 زن) کولپوساسپنشن Burch را با اسلینگ میدیورترال در زمان ساکروکولپوپکسی مقایسه کرد و در دو سال، اسلینگ میدیورترال ممکن است SUI را بیشتر از کولپوساسپنشن Burch کاهش دهد.
مقایسه قرار دادن مش مسلح واژینال (مش با بازوهای اتصال) برای پرولاپس و ترمیم بافت اصلی واژن با یک اسلینگ میدیورترال کمکی برای SUI، منجر به تفاوتهای مرتبطی در مورد SUI پساز جراحی و دیگر پیامدها نشد.
جراحی برای درمان زنان مبتلا به POP و SUI مخفی
جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال در مقایسه با عدم استفاده از آن، احتمالا SUI و میزان جراحیهای بعدی را برای کنترل ادرار کاهش میدهد (5 مطالعه، 369 زن). اما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عود POP، مثانه بیشفعال، مثانه بیشفعال با شروع جدید یا اختلال عملکرد در دفع ادرار وجود داشته باشد.
جراحی برای درمان زنان مبتلا به POP بدون SUI
جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است هیچ تفاوتی را در SUI با شروع جدید ایجاد نکند (1 مطالعه، 220 زن).
مشخص نیست که ساکروکولپوپکسی شکمی با کولپوساسپنشن Burch در مقایسه با عدم استفاده از آن، SUI را بهبود میبخشد یا خیر (2 مطالعه، 364 زن).
در دوره پیگیری 3 تا 7 سال، ترمیم POP با بافت اصلی واژن در مقایسه با ترمیم با مش واژن ممکن است SUI را اندکی کاهش دهد (3 مطالعه، 417 زن). بااینحال، قرار دادن مش واژینال ممکن است میزان عود POP را کاهش دهد (3 مطالعه، 458 زن).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد در سطح متوسط تا پائین است. محدودیتهای اصلی آن بود که، در برخی مطالعات، افرادی که پیامد جراحی را ارزیابی میکردند، نسبت به نوع جراحی کورسازی نشده بودند، شواهد تمام پیامدهای مورد نظر ما را پوشش نمیدهد، و تعداد کمی از زنان در بیشتر مطالعات شرکت کردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جولای 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
افتادگی یا پرولاپس اندام لگنی (pelvic organ prolapse; POP) در زنان شایع بوده و بهطور شایعی با بیاختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence; SUI) همراهی دارد. SUI ممکن است پساز جااندازی پرولاپس (SUI مخفی) وجود داشته باشد و میتواند پساز جراحی برای POP (SUI با شروع جدید) ایجاد شود.
اهداف
تعیین تاثیر جراحی برای مدیریت بالینی POP علامتدار، با یا بدون اقدامات دو-مرحلهای همزمان یا تاخیری کنترل ادرار، برای درمان یا پیشگیری از بروز SUI، بر عملکرد مثانه پساز جراحی.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیاختیاری در کاکرین، دو پایگاه ثبت کارآزماییها، مجلات و مجموعه مقالات کنفرانسها (جستوجو در 29 اپریل 2024، بهروزرسانی در 23 جولای 2025)، و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) شامل مداخلات جراحی برای POP با یا بدون پروسیجرهای کنترل ادرار در زنان دارای اختیار (continent) یا بیاختیاری ادراری. پیامد اولیه، SUI ذهنی پساز جراحی بود. پیامدهای ثانویه شامل POP در معاینه، مثانه بیشفعال، نیاز به جراحی بیشتر برای کنترل ادرار و اختلال عملکرد در دفع ادرار بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 22 RCT را با 3095 زن وارد کردیم. سطح قطعیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیتهای اصلی عبارت بودند از خطر سوگیری (risk of bias) (به ویژه کورسازی (blinding) ارزیابان پیامدها)، مستقیم نبودن (indirectness) و عدمدقت (imprecision) ناشی از میزان پائین رخداد رویداد و کوچک بودن حجم نمونهها.
جراحی POP در زنان مبتلا به SUI
جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال (midurethral sling) در مقایسه با عدم استفاده از آن: یک اسلینگ میدیورترال همزمان ممکن است SUI (خطر نسبی (RR): 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.48؛ 2 مطالعه، 319 زن) و میزان نیاز به جراحی بیشتر برای کنترل ادرار (RR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.74؛ 1 مطالعه، 134 زن) را کاهش دهد، که هر دو، شواهدی را با قطعیت پائین دارند. این یافته پیشنهاد میکند اگر خطر SUI با جراحی POP بهتنهایی، 39% باشد، آنگاه همین خطر با اسلینگ میدیورترال بین 8% و 19% متغیر است.
جراحی POP از راه واژینال همراه با اسلینگ میدیورترال همزمان در مقایسه با تاخیری: شواهدی با قطعیت پائین، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در SUI نشان داد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.37؛ 1 مطالعه، 140 زن).
مش ترانساوبتوراتور (transobturator mesh) واژینال در مقایسه با جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال: شواهد حاصل از یک مطالعه با 84 زن، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در SUI (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.51 تا 4.26)؛ POP (RR: 6.29؛ 95% CI؛ 0.79 تا 50.03)؛ مثانه بیشفعال با شروع جدید (RR قابل تخمین نیست)؛ و اختلال عملکرد در دفع ادرار (RR: 3.14؛ 95% CI؛ 0.13 تا 75.02)، شواهد با قطعیت پائین، نشان داد.
ساکروکولپوپکسی (sacrocolpopexy) شکمی با کولپوساسپنشن برچ (Burch colposuspension) در مقایسه با عدم استفاده از آن: انجام کولپوساسپنشن Burch ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر SUI (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.26؛ 45 زن)، یا بر مثانه بیشفعال (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.18)، مثانه بیشفعال با شروع جدید (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 0.19 تا 19.73) یا اختلال عملکرد در دفع ادرار (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.43) پساز پنج سال داشته باشد (1 مطالعه، 47 زن، همه شواهد با قطعیت پائین).
ساکروکولپوپکسی شکمی همراه با اسلینگ میدیورترال یا کولپوساسپنشن Burch همزمان: اسلینگ میدیورترال ممکن است SUI را در دو سال کاهش دهد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.86؛ 113 زن) اما تاثیری بر POP (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.18 تا 19.62؛ 79 زن)، مثانه بیشفعال (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.94؛ 44 زن)، مثانه بیشفعال با شروع جدید (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.06 تا 6.09؛ 48 زن) یا اختلال عملکرد در دفع ادرار (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.90؛ 92 زن)، شواهد با قطعیت پائین از یک مطالعه، ندارد. این نشان میدهد که اگر خطر بروز SUI با Burch به میزان 55% باشد، این خطر با اسلینگ میدیورترال بین 19% و 48% خواهد بود.
جراحی POP در زنان مبتلا به SUI مخفی
جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال در مقایسه با عدم استفاده از آن: احتمالا SUI (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.55؛ 5 مطالعه، 369 زن) و میزان نیاز به جراحی بیشتر برای کنترل ادرار (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.53؛ 4 مطالعه، 279 زن) را کاهش میدهد (هر دو شواهد با قطعیت متوسط). این نشان میدهد که اگر خطر با جراحی POP بهتنهایی، 34% باشد، این خطر با اسلینگ میدیورترال همزمان بین 10% و 22% است. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در POP (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.19؛ 1 مطالعه، 50 زن)، مثانه بیشفعال (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.07؛ 1 مطالعه، 43 زن)، مثانه بیشفعال با شروع جدید (RR: 2.11؛ 95% CI؛ 0.73 تا 6.11؛ 2 مطالعه، 75 زن) یا اختلال عملکرد در دفع ادرار (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.15 تا 6.55؛ 1 مطالعه، 50 زن) وجود دارد.
جراحی POP در زنان مبتلا به بیاختیاری استرسی ادرار
جراحی POP از راه واژینال با اسلینگ میدیورترال همزمان در مقایسه با عدم استفاده از آن: احتمالا هیچ تفاوتی در SUI میان گروهها وجود ندارد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.00؛ 1 مطالعه، 220 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). این نشان میدهد که اگر خطر با جراحی POP بهتنهایی، 40% باشد، این خطر با اسلینگ میدیورترال همزمان بین 19% و 40% است.
ساکروکولپوپکسی شکمی با کولپوساسپنشن Burch در مقایسه با عدم استفاده از آن: ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر SUI پساز دو سال داشته باشد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.99؛ I² = 75%؛ 2 مطالعه، 364 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). این نشان میدهد که اگر خطر با ساکروکولپوپکسی بهتنهایی، 36% باشد، خطر آن با کولپوساسپنشن Burch همزمان بین 19% و 36% است. شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه نشان میدهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در POP (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.30، 250 زن)، مثانه بیشفعال با شروع جدید (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.25 تا 7.91، 66 زن) و اختلال عملکرد در دفع ادرار (RR: 8.49؛ 95% CI؛ 0.48 تا 151.59، 66 زن) وجود داشته باشد.
ترمیم با مش ترانساوبتوراتور از راه واژینال در مقایسه با ترمیم بافت اصلی: شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که ترمیم با مش ترانساوبتوراتور ممکن است SUI را در 3 تا 7 سال افزایش دهد (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.91؛ 3 مطالعه، 417 زن) اما میتواند POP را کاهش دهد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.52؛ 3 مطالعه، 458 زن). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اختلال عملکرد در دفع ادرار در 12 ماه وجود داشته باشد (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.22 تا 12.10؛ 2 مطالعه، 125 زن).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در زنان مبتلا به POP و SUI علامتدار یا مخفی، استفاده همزمان از اسلینگ میدیورترال احتمالا SUI را کاهش میدهد، اما عوارض جانبی آن همچنان نامشخص است. همچنین میتوان اسلینگ میدیورترال را به تعویق انداخت و فقط در صورت لزوم، پروسیجر کنترل ادرار را انجام داد.
در زنان دارای اختیار در دفع ادرار، کولپوساسپنشن Burch در طول جراحی POP شکمی، میزان شروع جدید SUI را در یک مطالعه با قدرت کم آماری کاهش داد، اما یک RCT دیگر نتایج متناقضی را گزارش کرد. افزودن اسلینگ میدیورترال در طول ترمیم POP از راه واژینال ممکن است از شروع مجدد SUI پیشگیری کند. ترمیم بافت اصلی قدامی برای پیشگیری از بروز SUI جدید ممکن است بهتر از مش ترانساوبتوراتور واژینال باشد؛ بااینحال، عود POP ممکن است با ترمیم بافت اصلی شایعتر باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
