پیامهای کلیدی
• شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد آزمایش دیاکسید کربن (CO₂) باید به روشهای بررسی فعلی اضافه شود.
• برای تعیین اینکه انجام آزمایش CO₂ برای کودکانی که تحت لولهگذاری رودهای-معدی قرار میگیرند، مفید است یا خیر، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
چرا مهم است که بدانیم لوله بهطور تصادفی در راه هوایی قرار گرفته است؟
قرار دادن یک لوله پلاستیکی نازک و انعطافپذیر از طریق بینی یا دهان (enterogastric tube) یک روش پزشکی رایج در کودکان برای تامین مواد مغذی و دارو در زمانی است که کودک قادر به مصرف آنها از طریق دهان نیست. طیف وسیعی از کودکان به این روش چه در کوتاهمدت و چه در طولانیمدت نیاز دارند. دلایل متعددی وجود دارد که چرا لوله تغذیه مورد نیاز است، از جمله ناتوانی در بلع یا بیماری که بر توانایی تحمل سطح کافی از مصرف مواد مغذی تاثیر میگذارد.
اکثر لولهها بدون مشکل وارد شده و مورد استفاده قرار میگیرند. بااینحال، اگر لولهای به اشتباه در ریهها قرار گیرد و برای تامین غذا یا دارو استفاده شود، میتواند منجر به آسیب قابل توجه و حتی مرگ شود. پساز قرار دادن لوله و پیشاز استفاده از آن، تائید قرارگیری لوله در معده ضروری است. بهطور مرسوم، روش خط اول برای تائید قرارگیری صحیح لوله، به دست آوردن مقدار کمی از محتوای معده و آزمایش سطوح اسیدیته نمونه است. محتویات معده بسیار اسیدی است، بنابراین یک نمونه با سطح اسید بالا باید تائید کند که لوله به درستی قرار گرفته است. مشکل در بهدست آوردن چنین نمونههایی به دلیل قطر کوچک لولههای مورد استفاده و مقادیر کمتر محتوای معده در کودکان، ممکن است منجر به بینتیجه بودن آزمایش اسید شود. اگر این اتفاق رخ دهد، کودک برای بررسی قرارگیری صحیح نیاز به اشعه ایکس دارد. این روش تائید دقیقی را از قرارگیری لوله ارائه میدهد، اما تاخیری است و کودک را در معرض اشعه قرار میدهد.
دستگاه پایش دیاکسید کربن (CO₂) در هوای بازدمی یک ابزار شناخته شده است که اگر بیماران نیاز به کمک برای تنفس بهتر داشته باشند، استفاده میشود. پیشنهاد شده که از این دستگاه نظارت میتوان برای تشخیص قرارگیری نادرست لوله تغذیه در ریهها با آزمایش وجود CO₂ استفاده کرد .
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم استفاده از ابزارهای اندازهگیری CO₂ برای بررسی و بررسی مجدد قرارگیری لولههای رودهای- معده در مقایسه با استاندارد مرجع رادیوگرافی (اشعه ایکس) یا مشاهده مستقیم (یک دوربین کوچک برای هدایت قرارگیری لوله رودهای- معده در بدن قرار میگیرد) از نظر کاهش خطر برای کودکان مفید است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از ردیابی CO₂ (کاپنوگرافی (capnography) یا رنگسنجی (colorimetry)) را در مقایسه با استاندارد مرجع هنگامی که دید برای قرار دادن لولههای معده در کودکان وجود ندارد (فردی که لوله را وارد میکند نمیتواند ببیند لوله به کدام قسمت بدن وارد میشود) بررسی کردند. CO₂ را میتوان بهطور مداوم از طریق یک مانیتور الکترونیکی (بهنام کاپنوگرافی) یا بهطور متناوب با استفاده از دستگاهی که در حضور گاز CO₂ تغییر رنگ میدهد (کاپنومتری رنگسنجی) اندازهگیری کرد. ما در مرور خود به هر دوی این روشها نگاه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شواهد موجود را در مورد استفاده از ردیابی CO₂ از طریق کاپنوگرافی یا کاپنوگرافی رنگسنجی برای بررسی و بررسی مجدد قرار دادن لولههای انتروگاستریک در کودکان بررسی کردیم. ما سه مطالعه را در این مرور وارد کردیم، دو مطالعه با کاپنوگرافی و دیگری با رنگسنجی بهعنوان روش آزمایش، همگی در مقایسه با استاندارد مرجع اشعه ایکس قفسه سینه. 139 مورد قرارگیری لوله در سه مطالعه وجود داشتند. آزمایش CO₂ بهدرستی 130 لوله را که در ریه قرار نداشتند، شش لوله را که به اشتباه در ریه قرار گرفته بودند، و سه لوله را که به درستی در ریه بودند، شناسایی کرد. هیچ موردی وجود نداشت که لولههای تغذیه، در زمانی که واقعا در ریه نبودند شناسایی شوند، سناریویی که بیشترین خطر را برای بیمار ایجاد میکند. ما نتوانستیم نتایج سه مطالعه را با استفاده از آزمونهای آماری رسمی ترکیب کنیم.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
کودکان در این مطالعات در بیمارستان بستری شدند و از نوزادی تا 16 سال سن داشتند؛ بااینحال، میانگین سنی آنها کمتر از 15 ماه بود. همه کودکان واجد شرایط در نظر گرفته شدند مگر اینکه بسیار بیمار بودند، مبتلا به بیماریای بودند که به شدت بر توانایی ترشح اسید معده تاثیر داشت، جراحی قبلی معده داشتند یا بیمارانی که دچار شکستگیهای صورت بودند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
فقدان تحقیقات با کیفیت بالا در این زمینه، بهویژه در مورد کودکان، وجود دارد. استفاده از روشهای تشخیص CO₂ برای بررسی و بررسی مجدد قرارگیری لولههای رودهای-معده در کودکان میتواند راهی موثر برای کاهش خطر این روشها باشد، اما هنوز شواهد کافی وجود ندارد. انجام مطالعات بیشتری برای تعیین بیخطری جایگزینی روش درمان فعلی، با در نظر گرفتن روشهای مختلف تشخیص CO₂، از جمله طیف سنی کامل کودکانی که تحت این روشها قرار میگیرند، و بررسی اندازههای مختلف لوله، مورد نیاز است.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
جستوجو تا سپتامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
قرار دادن لوله انتروگاستریک (دهانی یا بینی) (enterogastric tube; EGT) عبارت است از عبور لوله از بینی یا دهان به سوی معده. در بخش اطفال، EGTها در عملکرد بالینی به دلایل مختلفی، از جمله تغذیه رودهای، رفع فشار، پساز جراحی دستگاه گوارش، ارزیابی بیمار، و تجویز دارو و مایعات، استفاده میشوند. تائید قرار گرفتن درست EGT بلافاصله پساز قرار دادن و پساز آن پیشاز هر بار مصرف، از جمله پساز تغذیه رودهای یا دارو، لازم است. اگرچه اکثر این لولهها بدون حادثه وارد شده و استفاده میشوند، این خطر وجود دارد که لوله به اشتباه در ریهها قرار بگیرد یا از معده خارج شود. این جابهجایی میتواند منجر به آسیب قابل توجه یا مرگ نوزاد شود. به این ترتیب، انجام یک تست تشخیصی برای ارزیابی محل قرارگیری EGT و منتفی دانستن ورود آن به راه هوایی، مورد نیاز است.
از روشهای مختلفی برای تعیین موقعیت EGT استفاده میشود، از جمله ارزیابی کنار بالین و مشاهده علائم دیسترس تنفسی. هوای دمیده شده (blown) از طریق EGT در ترکیب با سمع اپیگاستر (گوش دادن به معده با گوشی پزشکی) برای شنیدن صداهای ویژ-مانند (whooshing) نیز استفاده شدهاند. اگرچه این تستها بهطور گستردهای شناخته شدهاند، بهعنوان معیارهای مستقل از تائید قرار گرفتن درست EGT، بهطور رسمی توصیه نمیشوند.
دستورالعملهای کنونی آمریکا و بریتانیا، ترکیبی از آزمایش ماده آسپیره شده و تائید رادیولوژیکی قرار گرفتن EGT را در جمعیتهای نوزاد، کودک، و بزرگسال توصیه میکنند. در بزرگسالان، اندازهگیریهای عینی از pH در ماده آسپیره شده ممکن است استفاده شوند، که خوانش عدد pH بین 1 و 5.5 روش قابل اعتمادی برای تائید قرار نگرفتن لوله در مجرای تنفسی در نظر گرفته میشود. بااینحال، انجام آزمایش میزان اسیدیته ماده آسپیره شده از EGT، تفاوت بین ترشحات برونش و معده را در طب اطفال بهطور دقیق نشان نمیدهد. علاوهبر این، به دلیل اندازه EGT و حجم کمتر ترشحات تولید شده معده، ممکن است در تهیه ماده آسپیره شده از EGT، بهخصوص در جمعیت کودکان، مشکل وجود داشته باشد.
تصاویر رادیوگرافی یا مشاهده مستقیم (direct visualisation)، تنها روشهای قابل اطمینان برای تائید قرار گرفتن درست EGT (بهترتیب، معتبر در زمان اشعه ایکس و مشاهده نقطه قرارگیری) در این جمعیت بوده و بنابراین استاندارد مرجع در نظر گرفته میشوند. بااینحال، در جمعیت اطفال، یک مشکل شناختهشده برای به دست آوردن تصاویر رادیوگرافی که کل دوره EGT را به تصویر میکشد و یک خطر شناختهشده در مواجهه اطفال با اشعه، وجود دارد.
اندازهگیری دیاکسید کربن (CO₂) در هوای بازدمی یک استاندارد مراقبتی شناختهشده و اجباری برای تائید و نظارت بر قرارگیری لوله داخل تراشه یا راه هوایی تحت بیهوشی عمومی است. اندازهگیری CO₂ را میتوان به کمک یکی از این دو روش انجام داد: کاپنوگرافی (capnography) یا کاپنومتری رنگسنجی (colorimetric capnometry). کاپنوگرافی، اندازهگیری CO₂ در هوای دم و بازدم با استفاده از جذب نور مادون قرمز توسط مولکولهای CO₂ برای تخمین غلظت آن است. سپس این اندازهگیریها در برابر زمان نمایش داده میشوند تا یک ردیابی گرافیکی پیوسته را ایجاد کنند. کاپنومتری رنگسنجی شامل تشخیص CO₂ با استفاده از یک فرم سازگارشده از کاغذ صافی pH آغشته به رنگی است که در حضور CO₂ رنگ خود را از بنفش به زرد تغییر میدهد؛ بااینحال، این روش خواندن پیوسته را فراهم نمیکند. نظارت بر CO₂ ناشی از یک EGT که سهوا وارد مجاری هوایی شده، از این پدیده به روشی معکوس استفاده کرده، و قرارگیری در تراکئوبرونشیال را به جای معده تائید میکند.
اهداف
تعیین صحت (accuracy) تشخیصی کاپنومتری و کاپنوگرافی برای تشخیص قرارگیری EGT تنفسی در کودکان در مقایسه با استاندارد مرجع.
روشهای جستوجو
ما در 4 سپتامبر 2023 در پایگاه ثبت مطالعات صحت (accuracy) تست تشخیصی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و بانک اطلاعاتی Medion جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی در زبان یا وضعیت انتشار مقالات اعمال نشد.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را وارد کردیم که صحت تشخیصی ردیابی CO₂ (ارزیابی شده توسط کاپنومتری یا کاپنوگرافی) را برای قرار گرفتن EGT در دستگاه تنفسی با استاندارد مرجع مقایسه کرده، و مطالعاتی را که صحت تشخیصی ردیابی CO₂ را برای تمایز میان قرار دادن لوله در دستگاه تنفسی و دستگاه گوارش در کودکان ارزیابی کردند. هر دو نوع مطالعات مقطعی (cross-sectional) آیندهنگر و گذشتهنگر را وارد کردیم. ما مطالعات مورد-شاهدی تشخیصی را وارد کردیم که بیماران بهعنوان کنترلهای خودشان عمل کردند که به موجب آن EGT یکسان و انتهای محل قرارگیری لوله هم از طریق آزمون شاخص و مرجع بهطور همزمان آزمایش شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و کیفیت روششناسی (methodology) آنها را با استفاده از QUADAS-2 ارزیابی کردند. هیچ اختلافنظری وجود نداشت. در جایی که دادهها در دسترس بودند، صحت تست را در قالب حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) گزارش کردیم. محاسبه حساسیت و ویژگی با 95% فاصله اطمینان (CI) فقط برای یک مطالعه امکانپذیر بود. ما ویژگی را با 95% CI برای همه مطالعات واردشده محاسبه کردیم. به دلیل تعداد کم مطالعات واردشده، قادر به انجام متاآنالیز یا انجام بررسیهای برنامهریزیشده در مورد ناهمگونی (heterogeneity) موجود نبودیم.
نتایج اصلی
ما سه مطالعه را برای ورود در مرور شناسایی کردیم که همگی دادههایی را در مورد صحت تست کاپنوگرافی یا کاپنومتری در برابر روش استاندارد تست رادیولوژیکی ارائه کردند. در این سه مطالعه، در مجموع 121 شرکتکننده و 139 مورد قرار دادن EGT با تعداد کم بروز حوادث برای سناریوهای مثبت-کاذب (6 مورد قرار دادن) و مثبت-واقعی (3 مورد قرار دادن) وجود داشتند. هیچ دادهای برای سناریوهای منفی-کاذب در دسترس نبود.
بهطور کلی، مجموعه شواهد دارای خطر پائین سوگیری (bias) هستند، اگرچه ارائه اطلاعات بیشتر در مورد چگونگی ورود بیمار (چه متوالی یا تصادفی) و جزئیات مربوط به انجام تستهای شاخص و مرجع، کیفیت کلی پایه شواهد موجود در مرور را افزایش خواهد داد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد تشخیص CO₂ برای قرار دادن غیرعمدی EGTها در دستگاه تنفسی کودکان باید به روشهای بررسی فعلی اضافه شود. مطالعات آتی باید حجم نمونههای بزرگتر را در طیفی از سنین هدف قرار داده و انواع مختلف پایش CO₂ (کاپنوگرافی و کاپنومتری) را با استفاده از طیف وسیعی از اندازههای EGT در شرکتکنندگانی که بهطور خودبهخودی تنفس میکنند یا نیاز به تهویه مکانیکی با یا بدون اختلال در سطح هوشیاری دارند، ارزیابی کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
