اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) یک اختلال در رشدوتکامل سیستم عصبی است. برای تشخیص ADHD در یک کودک، بزرگسالانی مانند والدین، فرد مراقب، کارکنان مراکز مراقبت‌‌های سلامت یا معلمان باید پیش‌از هفت سالگی، متوجه سطوح بالاتری از بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری در کودک در مقایسه با کودکان هم‌سن خود شده باشند. این بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری می‌بایست در موقعیت‌های گوناگون، برای مدتی طولانی مشاهده شود و به یادگیری یا رشد اجتماعی کودک آسیب بزند. هدف برنامه‌های آموزش والدین، مجهز کردن والدین به تکنیک‌هایی برای مدیریت رفتارهای «دشوار» یا مرتبط با ADHD فرزندشان (یعنی بی‌توجهی و بیش‌فعالی-تحریک‌پذیری) است.
پنج مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را یافتیم که با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند. چهار مورد از آنها به دنبال بهبود رفتار عمومی کودکان بودند و یک به‌طور خاص بر نحوه کمک والدین به فرزندانشان برای دوست‌یابی تمرکز داشت. ابعاد همه مطالعات کوچک بود و کیفیت متفاوتی داشتند. نتایج این مطالعات، تا آنجا که به استرس والدین و رفتار کلی کودک مربوط می‌شد، تا حدی امیدوارکننده بود، اما در مورد دیگر پیامدهای مهم، از جمله رفتارهای مرتبط با ADHD، نامطمئن بود. هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را در مورد پیامدهای کلیدی مانند پیشرفت تحصیلی، تاثیرات مضر یا آگاهی والدین از ADHD، ارائه نکرد. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد ارائه آموزش والدین به‌صورت گروهی بهتر است یا انفرادی.
شواهدی را که یافتیم از نظر حجم کارآزمایی‌ها و کیفیت آنها محدود بود، بنابراین فکر نمی‌کنیم که بتوان از آن به‌عنوان مبنایی برای دستورالعمل‌های بالینی درمان ADHD در کلینیک‌ها یا مدارس استفاده کرد. معتقدیم که انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است و این پژوهش‌ها باید گزارش بهتری را از پروسیجرها و نتایج مطالعه ارائه دهند.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
اختلال نقص‌توجه-بیش‌فعالی (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) یک اختلال در رشدوتکامل سیستم عصبی است که با سطوح بالایی از بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تحریک‌پذیری مشخص می‌شود، پیش‌از هفت سالگی بروز پیدا می‌کنند، در موقعیت‌های مختلف دیده می‌شوند، با سطح رشدی کودک متناقض است، و باعث اختلال در عملکرد اجتماعی یا تحصیلی می‌شوند. برنامه‌های آموزش والدین (parent training)، مداخلات روانی‌اجتماعی هستند که هدف آنها آموزش تکنیک‌هایی به والدین است تا بتوانند رفتارهای چالش‌برانگیز فرزندان خود را مدیریت کنند.
اهداف
تعیین اینکه مداخلات آموزش والدین در مقایسه با گروه کنترل بدون مداخله آموزش والدین، در کاهش نشانه‌های ADHD و مشکلات مرتبط با آن در کودکان پنج تا هجده سال دارای تشخیص ADHD موثر هستند یا خیر.
روش‌های جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را (برای تمام سال‌های موجود تا سپتامبر 2010) جست‌وجو کردیم: CENTRAL (سال 2010، شماره 3)؛ MEDLINE (1950 تا 10 سپتامبر 2010)؛ EMBASE (1980 تا هفته 36 سال 2010)؛ CINAHL (1937 تا 13 سپتامبر 2010)؛ PsycINFO (1806 تا هفته 1 سپتامبر 2010)؛ Dissertation Abstracts International (14 سپتامبر 2010) و متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده (14 سپتامبر 2010). همچنین، برای دریافت اطلاعات مربوط به پژوهش‌های منتشرنشده یا در حال انجام، با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات تصادفی‌سازی‌شده (از جمله شبه-تصادفی‌سازی‌شده) که آموزش والدین را با عدم درمان، لیست انتظار (waiting list) یا درمان معمول (treatment as usual; TAU) (کمکی یا غیره) مقایسه کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که تمرکز اصلی کارآزمایی بر ADHD بود، شرکت‌کنندگان بالای پنج سال سن داشتند و تشخیص بالینی ADHD یا اختلال هیپرکینتیک (hyperkinetic disorder) توسط یک متخصص و با استفاده از معیارهای تشخیصی عملیاتی DSM-III/DSM-IV یا ICD-10 برای آنها گذاشته شد. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که حداقل یک پیامد مربوط به کودک را گزارش کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
چهار نویسنده در غربالگری چکیده‌ها مشارکت داشتند و حداقل 2 نویسنده هر چکیده را به‌طور جداگانه بررسی کردند. در مجموع 12,691 مطالعه را مرور کردیم و پنج مورد را واجد شرایط برای ورود به این مرور در نظر گرفتیم. داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (risk of bias) را در این پنج کارآزمایی واردشده ارزیابی کردیم. فرصت‌ها برای انجام متاآنالیز محدود بود و بیشتر داده‌هایی را که گزارش کردیم، براساس مطالعات تکی هستند.
نتایج اصلی
پنج مطالعه را شامل 284 شرکت‌کننده یافتیم که با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند، و همه آنها آموزش والدین را با درمان معمول موجود مقایسه کردند. یک مطالعه شامل یک گروه حمایتی والدین با رویکرد غیردستوری (nondirective parent support group) به‌عنوان بازوی کنترل دوم بود.
چهار مطالعه مشکلات رفتاری کودکان را هدف قرار دادند و یک مطالعه تغییر در مهارت‌های فرزندپروری را ارزیابی کرد.
از میان چهار مطالعه‌ای که رفتار کودکان را هدف قرار دادند، دو مطالعه بر رفتار در منزل و دو مطالعه بر رفتار در مدرسه تمرکز داشتند. دو مطالعه مربوط به منزل، یافته‌های متفاوتی داشتند: یک مورد هیچ تفاوتی را میان آموزش والدین و درمان معمول نیافت، درحالی‌که دیگری، نتایج آماری معنی‌داری را به نفع آموزش والدین در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد. دو مطالعه رفتار در مدرسه نیز یافته‌های متفاوتی داشتند: یک مطالعه تفاوتی را میان گروه‌ها نیافت، درحالی‌که دیگری نتایج مثبتی را برای آموزش والدین در مواردی که ADHD با اختلال نافرمانی مقابله‌ای (oppositional defiant disorder) همراه نبود، گزارش کرد. در این مطالعه اخیر، پیامدها برای دختران و کودکانی که دارو مصرف کردند، بهتر گزارش شدند.
خطر سوگیری را در اکثر مطالعات، در بهترین حالت، نامشخص و اغلب در سطح بالا ارزیابی کردیم. اطلاعات مربوط به تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در هیچ گزارش مطالعه‌ای وجود نداشت. ناگزیر، کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان یا پرسنل برای این مداخله غیرممکن بود؛ به همین ترتیب، کورسازی ارزیابان پیامد (که اغلب والدینی بودند که مداخله را دریافت کردند) نیز امکان‌پذیر نبود.
ما فقط توانستیم متاآنالیز را برای دو پیامد انجام دهیم: رفتار «بیرونی» کودک (externalising؛ معیاری از قانون‌شکنی، رفتار مقابله‌ای یا پرخاشگری) و رفتار «درونی» کودک (internalising؛ برای مثال، گوشه‌گیری و اضطراب). متاآنالیز سه مطالعه (n = 190) با داده‌های رفتار بیرونی، نتایجی را ارائه داد که از نظر آماری معنی‌دار نبودند (SMD: -0.32؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.18؛ I2 = 60%). متاآنالیز دو مطالعه (n = 142) برای رفتار درونی، نتایج معنی‌داری را در گروه‌های آموزش والدین نشان داد (SMD: -0.48؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.13-؛ I2 = 9%). داده‌های مطالعه سوم که احتمالا در این پیامد نقش داشته است، دردسترس نبودند و ما نگرانی‌هایی در مورد سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) انتخابی پیامد داریم.
نتایج مطالعات منفرد برای پیامدهای رفتاری کودک متفاوت بودند. نتایج مثبتی در پرسش‌نامه مشکلات رفتاری کودک برای یک مطالعه کوچک (n = 24) گزارش شد، با این توضیح که نتایج فقط زمانی مثبت بودند که آموزش والدین به‌صورت فردی و نه گروهی ارائه شد. در مطالعه دیگر (n = 62)، تاثیرات مثبت (پس‌از ارائه نتایج تنظیم‌شده براساس داده‌های دموگرافیک و خط پایه) برای گروه مداخله در معیار مهارت‌های اجتماعی گزارش شدند.
مطالعه‌ای (n = 48) که تغییرات مهارت‌های فرزندپروری را ارزیابی کرد، آموزش والدین را با یک گروه حمایتی والدین با رویکرد غیردستوری مقایسه کرد. بهبودهای آماری معنی‌داری برای گروه آموزش والدین گزارش شدند. دو مطالعه (n = 142) داده‌هایی را در مورد شاخص‌های استرس والدین ارائه دادند که برای ترکیب در متاآنالیز مناسب بودند. نتایج برای حوزه «کودک» معنی‌دار بودند (MD: -10.52؛ 95% CI؛ 20.55- تا 0.48-) اما برای دامنه «والد» معنی‌دار نبودند (MD: -7.54؛ 95% CI؛ 24.38- تا 9.30). نتایج این پیامد از یک مطالعه کوچک (n = 24) نشان‌دهنده مزیت طولانی‌مدت برای مادرانی بود که مداخله را به‌صورت انفرادی دریافت کردند؛ در مقابل، پدران از مزیت درمان گروهی کوتاه‌مدت بهره بردند. مطالعه چهارم، داده‌های تغییر را برای معیارهای درون‌گروهی استرس والدین گزارش کرد و مزایای قابل توجهی را فقط در یکی از دو بازوی فعال گروه آموزش والدین یافت (P ≤ 0.01).
هیچ مطالعه‌ای، داده‌ای را در مورد پیشرفت تحصیلی، عوارض جانبی یا درک والدین از ADHD گزارش نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
آموزش والدین می‌تواند تاثیر مثبتی بر رفتار کودکان مبتلا به ADHD داشته باشد. همچنین ممکن است استرس والدین را کاهش داده و اعتمادبه‌نفس آنها را افزایش دهد. بااین‌حال، کیفیت ضعیف روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده، خطر سوگیری را در نتایج افزایش می‌دهد. داده‌های مربوط به رفتارهای مختص ADHD مبهم هستند. برای بسیاری از پیامدهای مهم، از جمله پیشرفت تحصیلی و عوارض جانبی، داده‌ای در دسترس نیست.
شواهد حاصل از این مرور برای تدوین دستورالعمل‌های بالینی در شیوه بالینی به اندازه کافی قوی نیست. پژوهش‌های آتی باید گزارش بهتری را از پروسیجرها و نتایج مطالعه ارائه دهند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
