هیچ شواهدی مبنی بر مزیت آنتاگونیستهای تحریککننده اسید آمینه برای سکته مغزی حاد وجود ندارد. بیشتر سکتههای مغزی ناشی از انسداد شریان و در نتیجه از دست دادن خونرسانی است. برخی از بافتهای مغز که توسط شریان تغذیه میشوند، با کاهش شدید جریان خون مواجه شده و سلولهای مغزی در آنها به سرعت میمیرند، اما برخی دیگر از بافتها جریان خون کافی را برای زنده ماندن تا مدتی معین - که احتمالا در اکثر افراد تا چند ساعت به طول میانجامد - حفظ میکنند. بااینحال، قطع جریان خون، مجموعهای از رویدادها را به جریان میاندازد که در نهایت منجر به مرگ بافت خواهد شد. فرایندهایی که موجب اختلال در پیشرفت بهبودی میشوند شامل تغییرات شیمیایی هستند که یکی از آنها آزاد شدن مقادیر زیادی گلوتامات (glutamate؛ یک اسید آمینه محرک) است، مادهای که معمولا برای سیگنالدهی میان سلولهای مغزی استفاده میشود. گلوتامات در مقادیر زیاد، سمّی است. تعدادی دارو تولید شدهاند تا از آزادسازی گلوتامات جلوگیری کنند، یا گیرندههای آن را روی سلولهای مغزی مسدود نمایند. این داروها در مطالعات حیوانی بسیار موثر بودند. بااینحال، کارآزماییهای بالینی مجزا با مشارکت بیماران سکته مغزی، مزیت هیچیک از داروها را تایید نکردند. این مرور تایید میکند که این داروها هیچگونه مزیت کلی در مدیریت سکته مغزی ندارند، اگرچه فقط دو مورد از آنها در یک جمعیت بزرگ تست شدهاند تا بتوان با اطمینان و بهطور معقولی گفت که فاقد تاثیرات عمده هستند. برخی داروها ممکن است مضر باشند. بیشاز 11,000 بیمار در کارآزماییهای مربوط به 13 نوع داروی مختلف که مانع از آزادسازی یا پیوند گلوتامات میشوند، شرکت کردهاند، اما دو-سوم از کل دادهها فقط مربوط به کارآزماییهای دو دارو است. برای اکثر داروهای این دسته، کارآزماییها کوچکتر از آن بودهاند که شواهد قاطعی را مبنی بر آسیب یا مزیت مداخله ارائه دهند. تفاوتهای عمده میان داروهای مختلف بدین معناست که نمیتوان چنین نتیجهگیری کرد که تمامی داروهایی که این مکانیسم اثر را دارند، ناکارآمد و بیاثر هستند. انجام کارآزماییهای بیشتر همچنان توجیهپذیر است و چندین مورد در حال اجرا هستند.
مطالعه چکیده کامل
ایسکمی مغزی کانونی باعث آزادسازی انتقالدهندههای عصبی اسید آمینه محرک (excitatory amino acid; EAA)، بهویژه گلوتامات (glutamate) میشود که نتیجه آن تحریک بیشازحد گیرندههای EAA و مسیرهای پائیندست است. آزادسازی بیشازحد گلوتامات، یک رویداد کلیدی در روند پیشرفت آسیبهای بازگشتناپذیر ایسکمیک در مدلهای حیوانی ایسکمی محسوب میشود و از اینرو، داروهایی که عملکرد گلوتامات را از طریق مهار آزادسازی آن یا مسدود کردن گیرندههای پسسیناپسی تعدیل میکنند، عوامل محافظتکننده عصبی قدرتمندی به شمار میروند. کارآزماییهای بالینی متعددی روی داروهای تعدیلکننده EAA انجام شدهاند، اما هیچکدام بهتنهایی اثربخشی را نشان ندادهاند.
اهداف
سنتز تمام دادههای موجود در مورد انواع دستههای تعدیلکنندههای EAA و ارزیابی سیستماتیک شواهد مربوط به تاثیرات آنها بر پیامدها.
روشهای جستوجو
در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جستوجو در می 2001) به جستوجو پرداختیم. علاوهبر این، پایگاههای MEDLINE و EMBASE را جستوجو کردیم، مجموعه مقالات کنفرانسهای اروپا، بینالمللی، انجمن قلب آمریکا (American Heart Association) و کنفرانسهای پرینستون در مورد سکته مغزی (Princeton conferences on Stroke)؛ انجمن مغز و اعصاب آمریکا ( American Neurological Association) و جلسات آکادمی مغز و اعصاب آمریکا (American Academy of Neurology) را از سال 1992 تا 2001 بهصورت دستی جستوجو کردیم؛ و با محققان و شرکتهای داروسازی بهصورت جداگانه و مستقیم تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات تصادفیسازی و کنترلشدهای که به بررسی تجویز عواملی با خواص دارویی پرداختند، این خواص شامل تغییر در آزادسازی EAAها یا انسداد گیرندههای EAA در بیماران دچار سکته مغزی، طی 24 ساعت پساز شروع علائم بودند. آنالیز اثربخشی فقط به کارآزماییهایی با طراحی گروه موازی (parallel group) محدود شد: مطالعات افزایش دوز از روند بررسی کنار گذاشته شدند. آنالیزهای قصد درمان (intention to treat) روی تمام دادهها انجام شدند. پیامد میبایست از نظر مرگومیر یا وابستگی، در مدت یک تا 12 ماه پساز رویداد حاد گزارش شده بود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دادههای 36 مورد از 41 کارآزمایی مرتبط شناساییشده، شامل 11,209 شرکتکننده، در دسترس بودند. دادههای مربوط به 632 شرکتکننده (517 نفر در کارآزماییهایی که معیارهای آنالیز اثربخشی را داشتند) در دسترس نبودند. هفت کارآزمایی دادههای مربوط به ناتوانی را گزارش نکردند، درحالیکه این دادهها برای 29 کارآزمایی شامل 10,802 شرکتکننده در دسترس قرار داشتند. بیستویک مورد از این کارآزماییها، شامل 10,342 شرکتکننده، مطالعات گروه موازی بودند که در آنالیز اولیه اثربخشی گنجانده شدند. آنالیز اثربخشی شامل دادههای بهدستآمده از نه کارآزمایی بود که عمدتا برای ارزیابی اثربخشی طراحی نشده بودند (1022 شرکتکننده). نقطه پایانی اولیه (اثربخشی)، نسبتی از بیماران بود که در پایان دوره پیگیری، فوت شده یا دچار ناتوانی بودند (که ترجیحا براساس Barthel Index < 60 در ماه سوم تعریف شد). مورتالیتی، نقطه پایانی ثانویه محسوب شد. داروها بهعنوان عوامل مجزا در نظر گرفته شدند، و همچنین عمدتا در طبقهبندیهای تعدیلکنندههای کانال یونی (مهار آزادسازی گلوتامات) و آنتاگونیستهای NMDA گروهبندی شدند.
نتایج اصلی
هیچ ناهمگونی (heterogeneity) معنیداری در پیامدها میان داروهای مجزا یا طبقات دارویی، چه در آنالیز اولیه اثربخشی (مرگومیر یا وابستگی) یا در میزان مورتالیتی در پیگیری نهایی مشاهده نشد. برای آنالیز اولیه اثربخشی، شانس وقوع مرگومیر یا وابستگی 1.03 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.12) و مورتالیتی 1.02 (0.92 تا 1.12) بود. نه تعدیلکنندههای کانال یونی (مرگومیر یا وابستگی: 1.02 (0.90 تا 1.16)) و نه آنتاگونیستهای NMDA (مرگومیر یا وابستگی: 1.05 (0.95 تا 1.16)) تفاوتی با آنالیز اصلی که شامل تمام ترکیبات بود، نداشتند. روندهایی مبنی بر افزایش مورتالیتی در پی مصرف سه آنتاگونیست NMDA مشاهده شد - سلفوتل (selfotel) (OR؛ 1.19 (0.81 تا 1.74))، آپتیگانل (aptiganel) (OR؛ 1.32 (0.91 تا 1.93)) و گیوستینل (gavestinel) (OR؛ 1.12 (0.95 تا 1.32)) - اما این نتایج برای آنتاگونیستهای NMDA بهعنوان یک کلاس دارویی (1.09 (0.96 تا 1.23)) به سطح معنیداری نرسید. آپتیگانل همچنین با روندی به سمت پیامدهای عملکردی بدتر همراه بود (OR؛ 1.20 (0.88 تا 1.65))، اگرچه این موضوع در مورد هیچیک از دو ترکیب دیگر صدق نکرد. هیچ آسیبی با اهمیت آماری ناشی از مصرف آنتاگونیستهای NMDA سایکوتومیمتیک (psychotomimetic) یافت نشد، هرچند روندی به سمت مورتالیتی بالاتر در این زیرگروه مشاهده شد (OR؛ 1.25 (0.96 تا 1.64)).
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ شواهدی دال بر مزیت یا آسیب قابل توجه ناشی از مصرف داروهای تعدیلکننده عملکرد تحریککننده اسید آمینه وجود نداشت. کاهش 8% یا بیشتر در میزان مرگومیر یا وابستگی برای گیوستینل و لوبلوزول (lubeluzole)، که بیشترین دادههای این مرور را به خود اختصاص دادند، منتفی دانسته شده است. بااینحال، درک مکانیسمی از محافظت عصبی ضعیفتر از آن است که بتوان شکست این دو طرح توسعه را به تمامی تعدیلکنندههای گلوتامات تعمیم داد. انجام کارآزماییهای بالینی بیشتر در مورد عوامل محافظتکننده عصبی همچنان توجیهپذیر است، زیرا محدودیتهای فاصله اطمینان پیرامون تخمینهای تاثیر برای اکثر عوامل گسترده است و نمیتوان با اطمینان احتمال مزیت آنها را رد کرد. اگرچه تعداد بیماران برای تایید یا رد روند افزایشی مورتالیتی با برخی از آنتاگونیستهای NMDA بسیار کم است، توسعه تجاری بیشتر این عوامل بسیار بعید بهنظر میرسد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
