پیام‌های کلیدی
• مطالعه ما نشان داد که استفاده از تخمین بصری برای تشخیص خون‌ریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) دقیق نبود. استفاده از یک پارچه پلاستیکی برای جمع‌آوری و اندازه‌گیری حجم هدررفت خون - در کنار مشاهداتی از جمله ضربان قلب، فشار خون، تون رحم، و جریان خون - صحت (accuracy) بالایی را نشان دادند.
• دیگر تست‌ها، از جمله آزمایش‌های خون و معیار‌هایی مانند ضربان قلب و فشار خون به‌تنهایی، سطوح مختلفی از دقت را نشان دادند.
خون‌ریزی پس از زایمان (PPH) چیست؟
سازمان جهانی بهداشت، PPH را به‌صورت هدررفت خون به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر در 24 ساعت نخست پس از زایمان در زنانی که از طریق واژینال زایمان کرده‌اند، تعریف می‌کند. PPH شدید زمانی است که 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر خون در یک دوره زمانی از دست می‌رود.
چرا تشخیص دقیق PPH مهم است؟
PPH شایع‌ترین علت مرگ مادران در سراسر جهان است. تشخیص دقیق آن می‌تواند به درمان زودهنگام کمک کند.
چه تست‌هایی برای تشخیص PPH استفاده می‌شوند؟
رایج‌ترین آزمایشی که برای تشخیص PPH و PPH شدید استفاده می‌شود، تخمین بصری است، که در آن پزشک با بررسی میزان آغشته شدن ملحفه‌ها و پدها به خون، حجم خون ازدست‌رفته را تخمین می‌زند. دیگر تست‌ها شامل اندازه‌گیری حجم خون ازدست‌رفته با استفاده از یک پارچه پلاستیکی، سینی یا کاسه با علامت‌هایی است که حجم را نشان می‌دهند. همچنین می‌توان خون را جمع‌آوری و وزن کرد. این وزن با استفاده از فرمول به حجم تبدیل می‌شود. تست‌های دیگر شامل اندازه‌گیری تغییرات در (1) سطح برخی مواد شیمیایی در خون مادر زایمان‌کرده، یا (2) متغیرهایی مانند ضربان قلب و فشار خون او است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم تست‌ها و روش‌های مختلفی را که برای تشخیص PPH و PPH شدید استفاده می‌شوند، شناسایی کرده و دقت آنها را بسنجیم.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که صحت تست‌های مورد استفاده را برای تشخیص PPH و PPH شدید در مقایسه با یک استاندارد قابل اعتماد مانند ارزیابی وزن و حجم خون ازدست‌رفته بررسی کردند. زنان در هر سنی که در هر شرایطی (بیمارستان، واحد زایمان در سطح جامعه، زایمان در منزل) زایمان طبیعی داشتند، شامل شدند.
ما مطالعاتی را با داده‌هایی وارد کردیم که توانستیم از آنها برای تعیین دو معیار از دقت تست استفاده کنیم: (1) حساسیت (sensitivity) (درصد زنان دچار این وضعیت که به‌درستی توسط تست شناسایی شده‌اند)؛ و (2) ویژگی (specificity) (درصد زنان بدون این شرایط که به‌درستی توسط تست حذف شده‌اند). در صورت لزوم، نتایج را در سراسر این مطالعات ترکیب کردیم. مطالعاتی را حذف کردیم که این نوع اطلاعات را ارائه ندادند.
نمونه‌هایی از تست‌هایی را که به دنبال آنها بودیم، شامل ارزیابان بودند: بررسی میزان هدررفت خون و تخمین حجم خون (تخمین عینی)؛ اندازه‌گیری حجم خون ازدست‌رفته در پارچه یا وسایل جمع‌آوری دیگر با علامت‌هایی که حجم را نشان می‌دهند (روش حجمی)؛ وزن میزان هدررفت خون با استفاده از ترازو (روش وزن‌سنجی)؛ اندازه‌گیری تغییرات در متغیرهایی مانند ضربان قلب و فشار خون، یا تغییرات در سطوح خونی مواد شیمیایی مانند هموگلوبین و فیبرینوژن. ما همچنین سعی کردیم مطالعاتی را پیدا کنیم که تست‌های ذکر شده در بالا و تست‌هایی را با استفاده از فناوری‌های جدید مانند سیستم‌های دوربین و هوش مصنوعی ترکیب کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 18 مطالعه را با مجموع 291,040 شرکت‌کننده پیدا کردیم.
چهارده مطالعه تست‌های تشخیصی PPH و هفت مطالعه تست‌های PPH شدید را ارزیابی کردند. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها انجام شدند.
برآورد بصری، حساسیت ضعیفی داشت. در یکی از آنالیز‌هایمان، متوجه شدیم که تخمین بصری فقط 48 زن از 100 زن مبتلا به PPH را تشخیص می‌دهد، اما 52 زن مبتلا به PPH نادیده گرفته می‌شوند (یعنی منفی کاذب خواهند بود). این موارد ازدست‌رفته ممکن است تحت درمان قرار نگیرند و بنابراین ممکن است آسیب قابل اجتنابی را متحمل شوند و حتی بمیرند. از هر 100 زن بدون PPH، سه نفر به اشتباه با آن تشخیص داده می‌شوند (یعنی مثبت کاذب خواهند بود). این زنان با تشخیص نادرست ممکن است تحت درمانی قرار گیرند که نیازی به آن ندارند و در نتیجه ممکن است آسیب ببینند.
یک رویکرد تشخیصی که از پارچه کالیبره‌شده برای اندازه‌گیری حجم میزان هدررفت خون، همراه با مشاهداتی مانند ضربان قلب، فشار خون، تون رحم، و جریان خون برای تشخیص PPH استفاده کرد، حساسیت و ویژگی بسیار خوبی داشت. با استفاده از این رویکرد، 93 مورد از 100 زن مبتلا به PPH تشخیص داده می‌شوند و فقط هفت زن مبتلا به PPH از دست می‌روند (یعنی منفی کاذب خواهند بود). از هر 100 زن بدون PPH، پنج مورد به اشتباه مبتلا به آن تشخیص داده می‌شوند (یعنی مثبت کاذب خواهند بود).
دیگر تست‌ها، سطوح مختلفی را از دقت برای تشخیص PPH و PPH شدید نشان دادند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعاتی را که ما پیدا کردیم عمدتا در بیمارستان‌ها انجام شدند. ما خواستیم اطلاعات بیشتری را در مورد دقت آزمایش‌ها در دیگر شرایط، مانند جامعه و منزل، کسب کنیم.
ما همچنین مایل بودیم که بدانیم تست‌های دیگر هنگام استفاده ترکیبی چقدر دقیق هستند، به‌ویژه ترکیبی از میزان هدررفت خون، تغییرات در عواملی مانند ضربان قلب و فشار خون، و تغییرات در سطوح شیمیایی خون.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 24 می 2024 به‌روز است.
تخمین بصری میزان هدررفت خون برای تشخیص PPH، حساسیت کمی را نشان داد و احتمالا در نیمی از زنانی که از طریق واژینال زایمان می‌کنند، تشخیص داده نمی‌شود. یک رویکرد تشخیصی با استفاده از پارچه کالیبره‌شده برای اندازه‌گیری عینی میزان هدررفت خون به‌علاوه مشاهدات بالینی، حساسیت و ویژگی بالایی را برای تشخیص PPH نشان داد. دیگر تست‌های شاخص، حساسیت پائین تا متوسطی را در تشخیص PPH و PPH شدید نشان دادند.
تحقیقات آینده باید صحت تست‌های تشخیصی را در محیط‌های غیربیمارستانی تعیین کنند و ترکیب تست‌های شاخص را برای افزایش حساسیت تشخیص PPH در نظر بگیرند.
خون‌ریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) علت اصلی مرگ‌و‌میر مادران در سراسر جهان است. تشخیص دقیق PPH می‌تواند با فراهم کردن درمان زودهنگام از پیامدهای نامطلوب پیشگیری کند.
صحت (accuracy) روش‌ها (تست‌های شاخص (index tests)) برای تشخیص PPH اولیه (هدررفت خون ≥ 500 میلی‌لیتر در 24 ساعت نخست پس از زایمان) و PPH اولیه شدید (هدررفت خون ≥ 1000 میلی‌لیتر در 24 ساعت اول پس از زایمان) (شرایط هدف) در زنانی که از طریق واژینال زایمان می‌کنند (شرکت‌کنندگان) در مقایسه با اندازه‌گیری وزن میزان هدررفت خون یا دیگر اندازه‌گیری‌های عینی میزان هدررفت خون (استانداردهای مرجع) چقدر است؟
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science Core Collection؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا 24 می 2024 جست‌وجو کردیم.
زنانی را وارد کردیم که در هر شرایطی از طریق واژینال، زایمان کردند. انواع مطالعه شامل مطالعات کوهورت تشخیصی و مطالعات مقطعی (cross-sectional) بودند که داده‌های 2×2 (تعداد نتایج مثبت واقعی، مثبت کاذب، منفی کاذب و منفی واقعی) را گزارش کرده یا داده‌های 2×2 از تخمین‌های صحت تست قابل دستیابی بودند.
تست‌های شاخص واجد شرایط شامل موارد زیر بودند: تخمین بصری؛ دستگاه‌های کالیبره‌شده جمع‌آوری خون؛ رویکرد استفاده از پارچه (drape) کالیبره‌شده و پایش برخی معیارها؛ تخمین هدررفت خون با استفاده از تشک SAPHE (سیگنال اورژانسی خون‌ریزی پس از زایمان؛ Signalling a Postpartum Hemorrhage Emergency)؛ آنالیز تصویر میدان هدررفت خون و دیگر فناوری‌ها؛ ارزیابی آتونی رحم؛ متغیرهای بالینی (مانند ضربان قلب، فشار خون، شاخص شوک)؛ نمودارهای هشدار اولیه؛ سطح هموگلوبین؛ و سطوح فیبرینوژن پیش از زایمان.
استانداردهای مرجع واجد شرایط عبارت بودند از روش‌های عینی مانند: معیارهای وزن‌سنجی میزان هدررفت خون، که شامل وزن کردن خون جمع‌آوری‌شده، همچنین وزن کردن پدها، گازها و پارچه‌های آغشته به خون، و کم کردن وزن خشک آنها می‌شود؛ دستگاه‌های کالیبره شده برای اندازه‌گیری حجم خون (اندازه‌گیری حجمی هدررفت خون)؛ روش قلیایی-هماتین (alkaline-haematin) برای تخمین میزان هدررفت خون؛ و خون استخراج‌شده با استفاده از ماشین استخراج و اندازه‌گیری به‌صورت طیف‌سنجی به‌عنوان اکسی‌هموگلوبین.
حداقل دو نویسنده مرور، که به‌طور مستقل کار کردند، غربالگری مطالعه، انتخاب، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری و ارزیابی قطعیت شواهد را انجام دادند. ما هرگونه اختلاف‌نظر را از طریق اجماع یا با نظر نویسنده دیگر حل کردیم.
ما جدول 2 × 2 را از موارد مثبت واقعی، منفی واقعی، مثبت کاذب، و منفی کاذب برای محاسبه حساسیت (sensitivity)، ویژگی (specificity) و 95% فاصله اطمینان برای هر تست شاخص ایجاد کردیم. برآوردهای حساسیت و ویژگی را از مطالعات در نمودارهای انباشت (forest plot) ارائه دادیم. در صورت امکان، متاآنالیزهایی را برای هر تست شاخص و ترکیب استاندارد مرجع برای هر شرایط هدف انجام دادیم.
ناهمگونی را با ارزیابی بصری نمودارهای انباشت بررسی کردیم.
این مرور در مجموع شامل 18 مطالعه (با مجموع 291,040 شرکت‌کننده) شد. چهارده مطالعه PPH و هفت مطالعه PPH شدید را ارزیابی کردند. اغلب مطالعات در محیط بیمارستانی انجام شدند (16 مورد از 18 مطالعه).
چهار مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) بالا برای حوزه انتخاب بیمار و 14 مطالعه با خطر پائین وجود داشتند. برای حوزه تست شاخص، 10 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری، هفت مطالعه در معرض خطر بالا، و یک مطالعه در معرض خطر نامشخص قرار داشتند. برای دامنه استاندارد مرجع، یک مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا و 17 مطالعه در معرض خطر پائین قرار داشتند. برای حوزه جریان و زمان‌بندی، سه مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا و 15 مطالعه در خطر پائین قرار داشتند. نگرانی‌های قابلیت کاربرد مداخله برای همه مطالعات در سراسر حوزه‌ها در سطح پائین بود.
به‌طور خلاصه، ما گزارش‌دهی نتایج را برای حد آستانه‌های (threshold) رایج و مهم برای آزمون‌های شاخص یا جایی که قطعیت شواهد برای برآورد حساسیت، حداقل متوسط بود، اولویت‌بندی کرده‌ایم. نتایج کامل در بخش اصلی مرور دردسترس قرار دارند.
PPH (هدررفت خون ≥ 500 میلی‌لیتر)
تخمین بصری با اندازه‌گیری وزنی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع برای PPH، دارای 48% حساسیت (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 44% تا 53%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 97% ویژگی (95% CI؛ 95% تا 99%؛ شواهد با قطعیت بالا) (4 مطالعه، 196,305 شرکت‌کننده) بود.
تخمین بصری با اندازه‌گیری حجمی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع، 22% حساسیت (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 12% تا 37%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 99% ویژگی (95% CI؛ 97% تا 100%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را نشان داد (2 مطالعه، 514 شرکت‌کننده).
رویکرد تشخیصی با مشاهدات پارچه کالیبره‌شده به‌همراه مشاهدات، با اندازه‌گیری وزن‌سنجی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع برای PPH، حساسیت 93% (95% CI؛ 92% تا 94%؛ شواهد با قطعیت بالا) و ویژگی 95% (95% CI؛ 95% تا 96%؛ شواهد با قطعیت بالا) (2 مطالعه، 53,762 شرکت‌کننده) را نشان داد.
سطح هموگلوبین کمتر از 10 گرم/دسی‌لیتر با اندازه‌گیری وزن‌سنجی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع، حساسیت 37% (95% CI؛ 30% تا 44%؛ شواهد با قطعیت بالا) و ویژگی 79% (95% CI؛ 76% تا 82%؛ شواهد با قطعیت بالا) (1 مطالعه، 1058 شرکت‌کننده) را نشان داد.
PPH شدید (هدررفت خون ≥ 1000 میلی‌لیتر)
برای PPH شدید، تخمین بصری، با اندازه‌گیری حجمی و وزنی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع، حساسیت 9% (95% CI؛ 0% تا 41%؛ شواهد با قطعیت پائین) و ویژگی 100% (95% CI؛ 99% تا 100%؛ شواهد با قطعیت متوسط) (1 مطالعه، 274 شرکت‌کننده) را نشان داد.
سطح شاخص شوک معادل 1.0 یا بالاتر (معمولا به‌عنوان حد آستانه برای PPH شدید استفاده می‌شود) تا دو ساعت پس از زایمان، با اندازه‌گیری وزن‌سنجی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع، حساسیت 30% (95% CI؛ 27% تا 33%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی 93% (95% CI؛ 92% تا 93%؛ شواهد با قطعیت متوسط) (1 مطالعه، 30,820 شرکت‌کننده) را نشان داد.
سطح هموگلوبین کمتر از 10 گرم/دسی‌لیتر، با اندازه‌گیری وزن‌سنجی میزان هدررفت خون به‌عنوان استاندارد مرجع، حساسیت 71% (95% CI؛ 51% تا 87%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ویژگی 77% (95% CI؛ 75% تا 80%؛ شواهد با قطعیت بالا) (1 مطالعه، 1058 شرکت‌کننده) را نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.