پیام‌های کلیدی
1. اصطلاح «ریز لخته‌ها (microclots)»، واژه صحیحی برای ذرات مورد بررسی در افراد مبتلا به سندرم پس از کووید-19 نیست، زیرا آنها لخته نیستند. استفاده از اصطلاح «ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن)» برای توصیف این وضعیت مناسب‌تر است.
2. شواهد نشان می‌دهد که ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در افراد سالم و مبتلایان به بیماری‌های دیگر یافت می‌شوند، بنابراین منحصر به شرایط پس از کووید-19 نیستند.
3. بیماران نباید پلاسمافرز را برای این اندیکاسیون خارج از چارچوب یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (نوعی مطالعه که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) با کنترل دارونما (placebo) (درمان ساختگی) دریافت کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
وضعیت پس از کووید-19 (گاهی «کووید طولانی (long COVID)» نامیده می‌شود) به شرایطی اطلاق می‌شود که در آن بیمار حداقل به مدت 12 هفته پس از ابتلا به عفونت اولیه (حاد) کووید-19 دچار نشانه‌های مختلفی می‌شود. نشانه‌ها می‌توانند از نظر شدت متفاوت بوده و شامل خستگی، مه مغزی (brain fog)، و سردرد بوده و منجر به اختلال در کیفیت زندگی شوند. علت ایجاد وضعیت پس از کووید-19 (PCC) جای بحث است. یک تئوری آن است که در اثر حضور لخته‌های کوچک در خون ایجاد می‌شود، که توسط نویسندگان مجموعه‌ای از مطالعات آزمایشگاهی که آنها را بررسی می‌کنند، «ریز لخته‌ها» نامگذاری شدند. به نظر می‌رسد ذرات توصیف شده حاوی پروتئین‌هایی به نام آمیلوئید و فیبرین(وژن) هستند، بنابراین آنها را به عنوان ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) می‌نامیم تا منعکس کننده اجزای آنها باشد.
پیشنهاد شده که می‌توان این ذرات را با استفاده از تکنیکی به نام پلاسمافرز از خون خارج کرد، که در آن خون از بدن خارج شده و جزء پلاسمایی خون بیمار توسط دستگاه فیلتر می‌شود تا ذرات موجود در آن خارج شوند. اگر این ذرات مسوول بروز نشانه‌های PCC بودند، حذف آنها ممکن است نشانه‌های بیماران را درمان کند. منطق این درمان در PCC اثبات نشده، و با خطرات احتمالی برای بیماران همراه است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم این نظریه را بررسی کنیم که حضور ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) می‌توانند علت بروز شرایط پس از کووید-19 باشند یا خیر.
مرور در دو مرحله، به شرح زیر، انجام شد.
1. انجام مروری بر مطالعات آزمایشگاهی که بررسی می‌کنند ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در نمونه‌های خون افراد مبتلا به بیماری پس از کووید-19 یافت می‌شوند یا خیر. این تحقیق با جزئیات کامل در پیوست 1 آمده است.
2. مرور بر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که بررسی می‌کنند آیا انجام پلاسمافرز، درمانی بی‌خطر و موثر برای حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در افراد مبتلا به بیماری پس از کووید-19 است یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
مرور مطالعات آزمایشگاهی
پنج مطالعه را شناسایی کردیم که بررسی کردند ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در خون بیماران مبتلا به بیماری پس از کووید-19 وجود دارند یا خیر. مطالعات این ذرات را در افراد سالم گروه کنترل، افراد مبتلا به دیابت نوع 2، و افراد مبتلا به PCC شناسایی کردند، به این معنی که آنها منحصر به PCC نیستند. هم‌چنین مشکلاتی را در مورد نحوه انجام این مطالعات و نحوه ارائه یافته‌ها شناسایی کردیم، برای مثال مشخص نیست که این ذرات در همه شرکت‌کنندگان مبتلا به PCC یافت شدند، یا فقط در برخی از آنها.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آنها بیماران مبتلا به وضعیت پس از کووید-19، تحت پلاسمافرز با هدف حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) قرار گرفته باشند. هم‌چنین هیچ کارآزماییای در حال انجامی را پیدا نکردیم که در حال بررسی این موضوع باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد نمی‌توانند نشان دهند که ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در شرایط پس از کووید-19 نقشی داشته باشند. تجزیهوتحلیل ما مکانیسم‌های فرضی دیگری را برای ایجاد شرایط پس از کووید-19 و پلاسمافرز در زمینه مکانیسم‌های دیگر در نظر نگرفت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجویی را برای یافتن مطالعات در 21 اکتبر 2022 (کارآزمایی‌ها تصادفی‌سازی و کنترل شده) و در 27 اکتبر 2022 (مطالعات آزمایشگاهی) انجام دادیم.
در غیاب انجام تحقیقات قابل اعتماد که نشان دهند ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) به پاتوفیزیولوژی ایجاد PCC کمک می‌کنند، هیچ منطقی برای انجام پلاسمافرز به منظور حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در PCC وجود ندارد. انجام پلاسمافرز برای این اندیکاسیون نباید خارج از چارچوب یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با طراحی خوب صورت گیرد.
بیماری‌های پس از ابتلا به کووید-19 (post-COVID-19 condition; PCC) شامل مجموعه وسیعی از نشانه‌ها، از جمله خستگی و اختلال در زندگی روزمره، می‌شوند. افراد به دنبال طیف گسترده‌ای از رویکردها برای کمک به بهبودی خود می‌گردند.
یک باور جدید، برآمده از چند مطالعه آزمایشگاهی، این است که «ریز لخته‌ها (microclots)» باعث بروز نشانه‌های PCC می‌شوند. این باور به خارج از این مطالعات نیز گسترش یافته، و حاکی از آن است که افراد برای بهبودی، به انجام پلاسمافرز (plasmapheresis) (فرآیند گران‌قیمتی که در آن خون خارج از بدن فیلتر می‌شود) نیاز دارند. مطالعات آزمایشگاهی را ارزیابی کردیم، و واضح بود که اصطلاح «ریز لخته‌ها» برای توصیف پدیده توصیف شده، نادرست است. ذرات موجود، آمیلوئید (amyloid) هستند و شامل فیبرین(وژن) (fibrin(ogen))؛ آمیلوئید بخشی از ترومبوز (ترکیبی از مش فیبرین (fibrin mesh) و پلاکت) به حساب نمی‌آید. عفونت حاد اولیه کووید-19 با ناهنجاری‌های لخته شدن خون همراه است؛ این مرور فقط به ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در PCC مربوط می‌شود.
در اینجا، ارزیابی خود را از مطالعات آزمایشگاهی گزارش کرده‌ایم که حضور ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) را در PCC بررسی کرده، و شواهدی را بررسی می‌کنیم مبنی بر اینکه پلاسمافرز ممکن است یک درمان موثر برای حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) برای درمان PCC باشد.
مرور مطالعات آزمایشگاهی
خلاصه کردن و ارزیابی گزارش‌های تحقیقاتی در مورد ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) مرتبط با PCC.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
ارزیابی شواهدی مبنی بر بی‌خطری (safety) و اثربخشی پلاسمافرز برای حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در افراد مبتلا به PCC از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT).
مرور مطالعات آزمایشگاهی
تمام مطالعات آزمایشگاهی مرتبط را تا 27 اکتبر 2022 با استفاده از یک استراتژی جست‌وجوی جامع جست‌وجو کردیم که شامل عبارات جست‌وجوی «کووید (COVID)»، «آمیلوئید (amyloid)»، «فیبرین (fibrin)»، «فیبرینوژن (fibrinogen)» بودند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 21 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ و BIOSIS Previews (Web of Science). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP WHO) و ClinicalTrials.gov را نیز بررسی کردیم.
مرور مطالعات آزمایشگاهی
مطالعات آزمایشگاهی که حضور ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) را در نمونه‌های پلاسما از بیماران مبتلا به PCC بررسی کردند، واجد شرایط بودند. این مطالعات، شامل مواردی با یا بدون گروه کنترل بودند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
مطالعات در صورتی واجد شرایط بودند که طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده داشته و اثربخشی یا بی‌خطری پلاسمافرز را برای حذف ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در درمان PCC بررسی کردند.
دو نویسنده، معیارهای ورود را برای شناسایی مطالعات واجد شرایط و استخراج داده‌ها به کار بردند.
مرور مطالعات آزمایشگاهی
خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را با استفاده از روش‌های از پیش تعیین شده برای مطالعات آزمایشگاهی، ارزیابی کردیم. هدف آن بود که سنتز بدون متاآنالیز (synthesis without meta-analysis; SWiM) را، همانطور که در پروتکل توضیح داده شد، انجام دهیم.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
ما برنامه‌ریزی کردیم که اگر هر مطالعه واجد شرایطی را شناسایی کردیم، خطر سوگیری را ارزیابی کرده و نتایج را با 95% فاصله اطمینان گزارش کنیم. پیامد اولیه عبارت بود از بهبودی، که با استفاده از Post-COVID-19 Functional Status Scale (فقدان نشانه‌های مربوط به بیماری، توانایی در انجام فعالیت‌های معمول روزانه، و بازگشت به وضعیت قبلی سلامت و ذهن) اندازه‌گیری شد.
مرور مطالعات آزمایشگاهی
پنج مطالعه آزمایشگاهی را شناسایی کردیم. ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در شرکت‌کنندگان تمام مطالعات، از جمله افراد مبتلا به PCC، افراد سالم، و افراد مبتلا به دیابت، شناسایی شدند. نتایج سه مطالعه بر اساس تصاویر بصری از ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) بودند، که مقدار یا اندازه ذرات شناسایی شده را به صورت کمّی درنیاوردند. ارزیابی رسمی خطر سوگیری، نگرانی‌هایی را در نحوه انجام و گزارش‌دهی مطالعات نشان داد. این بدان معنی است که نتایج برای حمایت از این باور که ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) با PCC مرتبط هستند، یا برای تعیین اینکه تفاوتی در مقدار یا اندازه ذرات آمیلوئید فیبرین(وژن) در پلاسمای افراد مبتلا به PCC در مقایسه با کنترل‌های سالم وجود دارد یا خیر، کافی نبودند.
مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده
هیچ کارآزماییای را شناسایی نکردیم که معیارهای ورود را داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.