پیام‌های کلیدی
- بیشتر واکسن‌ها تعداد افراد مبتلا به بیماری کووید-19 و بیماری کووید-19 شدید را کاهش داده یا احتمالا کاهش می‌دهند.
- بسیاری از واکسن‌ها در مقایسه با دارونما (واکسن ساختگی که هیچ دارویی ندارد اما شبیه واکسن مورد آزمایش به نظر می‌رسد) احتمالا تعداد افرادی را که دچار عوارضی مانند تب یا سردرد می‌شوند، افزایش می‌دهند. این مساله دور از انتظار نیست، زیرا این عوارض عمدتا به دلیل پاسخ بدن به واکسن است؛ آنها معمولا خفیف و کوتاهمدت هستند.
- بسیاری از واکسن‌ها در مقایسه با دارونما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز عوارض جانبی جدی بر جای می‌گذارند.
- برای تعیین اینکه تفاوتی بین واکسن و دارونما از نظر مرگ‌ومیر بیماران وجود دارد یا خیر، شواهد کافی در دست نیست، زیرا تعداد موارد مرگ‌ومیر در کارآزمایی‌ها اندک بود.
- اکثر کارآزمایی‌ها اثربخشی واکسن را در مدت کوتاهی ارزیابی کرده، و کارآیی آن را برای واریانت‌های نگران کننده کووید بررسی نکردند.
SARS-CoV-2 و کووید-19 چیست؟
SARS-CoV-2 (سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس 2) ویروسی است که باعث بیماری کووید-19 می‌شود. همه افراد مبتلا به SARS-CoV-2 نشانه‌های کووید-19 را بروز نمی‌دهند. نشانه‌ها ممکن است خفیف (مانند تب و سردرد) تا تهدی کننده حیات (مانند مشکل در تنفس)، یا مرگ بیمار باشند.
چگونه واکسن‌ها از بروز کووید-19 پیشگیری می‌کنند؟
در حالی که عملکرد واکسن‌ها با هم اندکی متفاوت است، همه آنها سیستم ایمنی بدن را برای پیشگیری از آلوده شدن افراد به SARS-CoV-2 یا، در صورت آلوده شدن، برای پیشگیری از ابتلا به بیماری شدید آماده می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که هر واکسن تا چه اندازه در کاهش عفونت SARS-CoV-2، بیماری کووید-19 همراه با نشانه، بیماری کووید-19 شدید، و تعداد کل مرگ‌ومیرها (شامل هر نوع مرگ، نه فقط موارد مربوط به کووید-19) موثر است.
هدف ما آن بود که در مورد عوارض جانبی جدی که ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان، تهدید کننده حیات بیمار، یا هر دو، را داشته باشند؛ رویدادهای واکنش‌زایی سیستمیک (واکنش‌های کوتاهمدت فوری به واکسن‌ها عمدتا به دلیل پاسخ‌های ایمونولوژیک؛ مانند تب، سردرد، بدن درد، خستگی)؛ و هر نوعی از عوارض جانبی (شامل عوارض جانبی غیر جدی)، مطلع شویم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که هر نوعی را از واکسن کووید-19 در مقایسه با دارونما (placebo)، واکسن نزدن، یا واکسن کووید-19 دیگر، بررسی کردند.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (نوعی مطالعه که قوی‌ترین شواهد را ارائه می‌دهد، زیرا مداخلات را در شرایط ایده‌آل میان شرکت‌کنندگانی ارزیابی می‌کنند که تصادفا به یکی از دو یا چند گروه اختصاص داده شده‌اند) را انتخاب کردیم. نتایج مطالعات را با هم مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 41 مطالعه را در سراسر جهان یافتیم که شامل 433,838 نفر بوده و 12 واکسن مختلف را ارزیابی کردند. سی و‌پنج مطالعه فقط افراد سالمی را وارد کردند که هرگز مبتلا به کووید-19 نبودند. سی و شش مطالعه فقط بزرگسالان، دو مطالعه فقط نوجوانان، دو مطالعه شامل کودکان و نوجوانان، و یک مطالعه شامل نوجوانان و بزرگسالان بودند. سه مطالعه افراد با سیستم ایمنی ضعیف را مورد مطالعه قرار دادند، و هیچ کدام زنان باردار را بررسی نکردند.
اکثر موارد نتایج را کمتر از شش ماه پس از واکسیناسیون اولیه ارزیابی کردند. بیشتر آنها از موسسات دانشگاهی و شرکت‌های داروسازی کمک مالی دریافت کردند. اغلب مطالعات واکسن کووید-19 را با دارونما مقایسه کردند. پنج مطالعه افزودن یک دوز تقویت‌کننده «mix and match» را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
نتایج زیر را برای سه پیامد اصلی و برای 10 واکسن تائید شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) گزارش می‌کنیم (برای اطلاع از مابقی نتایج و واکسن‌ها، به متن اصلی مراجعه کنید). شواهد کافی در مورد مرگ‌ومیر افراد بین واکسن‌ها و دارونما وجود ندارد (عمدتا به دلیل کم بودن تعداد موارد مرگ‌ومیر)، به جز برای واکسن Janssen، که احتمالا خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را کاهش می‌دهد.
افراد دارای نشانه بیماری
واکسن‌های Pfizer؛ Moderna؛ AstraZeneca؛ Sinopharm-Beijing؛ و Bharat تعداد افراد مبتلا به کووید-19 علامت‌دار را بسیار کاهش می‌دهند.
واکسن Janssen تعداد افراد مبتلا به کووید-19 علامت‌دار را کم می‌کند.
واکسن Novavax احتمالا کاهش زیادی را در تعداد افراد مبتلا به کووید-19 علامت‌دار ایجاد می‌کند.
مشخص نیست واکسن CoronaVac بر تعداد افراد مبتلا به کووید-19 علامت‌دار تاثیری می‌گذارد یا خیر، زیرا نتایج بین دو مطالعه متفاوت بودند (یکی فقط شامل کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت با خطر بالاتر مواجهه با ویروس بود).
بیماری شدید
واکسن‌های Pfizer؛ Moderna؛ Janssen؛ و Bharat تعداد افراد مبتلا به بیماری شدید را کاهش می‌دهند.
شواهد کافی در مورد تاثیر واکسن CoronaVac بر بیماری شدید وجود ندارد زیرا نتایج بین دو مطالعه متفاوت بودند (یکی فقط شامل کارکنان بخش مراقبت‌‌های سلامت با خطر بالاتر قرار گرفتن در معرض بیماری بود).
عوارض جانبی جدی
برای واکسن‌های Pfizer؛ CoronaVac؛ Sinopharm-Beijing؛ و Novavax، شواهد کافی وجود ندارد تا مشخص شود تفاوتی بین واکسن و دارونما وجود دارد یا خیر، عمدتا به این دلیل که تعداد عوارض جانبی جدی کم بود.
واکسن‌های Moderna؛ AstraZeneca؛ Janssen؛ و Bharat احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد عوارض جانبی جدی بر جای می‌گذارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات واکسن را برای مدت کوتاهی پس از تزریق ارزیابی کردند، و مشخص نیست که محافظت ایجاد شده در طول زمان کاهش می‌یابد یا خیر. با توجه به معیارهای خروج در کارآزمایی‌های واکسن کووید-19، نتایج را نمی‌توان به زنان باردار، افرادی با سابقه قبلی ابتلا به عفونت SARS-CoV-2، یا افرادی با سیستم ایمنی ضعیف تعمیم داد. برای مقایسه واکسن‌ها و برنامه‌های واکسیناسیون، و اثربخشی و بی‌خطری آنها در جمعیت‌ها و پیامدهای خاص (مانند پیشگیری از ابتلا به کووید-19 طولانی)، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. علاوه بر این، بیشتر مطالعات پیش از ظهور واریانت‌های نگران کننده انجام شدند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2021 به‌روز است. این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. نتایج ما هر دو هفته یک‌بار در پلتفرم COVID-NMA در covid-nma.com در دسترس است و به‌روز می‌شود.
بیشتر واکسن‌ها در مقایسه با دارونما، شرکت‌کنندگان مبتلا به کووید-19 علامت‌دار تائید شده را کاهش داده یا احتمالا کاهش می‌دهند، و برای برخی، شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد آنها بیماری شدید یا بحرانی را کاهش می‌دهند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین اکثر واکسن‌ها و دارونما برای وقوع عوارض جانبی جدی وجود دارد. بیش از 300 RCT ثبت شده در حال ارزیابی اثربخشی واکسن‌های کووید-19 هستند، و این مرور به‌طور مرتب در پلتفرم COVID-NMA (covid-nma.com) به‌روزرسانی می‌شود.
کاربردهای عملی
از آنجا که زنان باردار، افراد با سابقه قبلی ابتلا به عفونت SARS-CoV-2، یا افراد دارای نقص ایمنی در این کارآزمایی‌ها وارد نشدند، نتایج قابل تعمیم به آنها نیست. بیشتر کارآزمایی‌ها دوره پیگیری کوتاهی داشته و پیش از ظهور واریانت‌های نگران کننده انجام شدند.
کاربردهای تحقیقاتی
تحقیقات آینده باید تاثیر طولانی‌مدت واکسن‌ها را ارزیابی کنند، به مقایسه واکسن‌ها و برنامه‌های مختلف آنها با هم بپردازند، کارآیی و بی‌خطری واکسن را در جمعیت‌های خاص ارزیابی کنند، و دربرگیرنده پیامدهایی مانند پیشگیری از ابتلا به کووید-19 طولانی باشند. ارزیابی مداوم کارآیی و اثربخشی واکسن در برابر واریانت‌های نگران کننده در حال ظهور نیز امری است حیاتی.
اشکال مختلفی از واکسن‌ها برای پیشگیری از گسترش ویروس SARS-CoV-2 و متعاقب آن، بیماری کووید-19، تولید شده‌اند. چندین مورد از آنها استفاده گسترده‌ای در سطح جهانی داشته‌اند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) واکسن‌های کووید-19 (به صورت یک سری واکسیناسیون اولیه کامل یا یک دوز تقویت‌کننده) علیه SARS-CoV-2.
پایگاه ثبت مطالعات COVID-19 در کاکرین و پلتفرم COVID-19 L·OVE (آخرین جست‌وجو در 5 نوامبر 2021) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، وب‌سایت‌های آژانس‌های نظارتی و Retraction Watch به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که واکسن‌های کووید-19 را با دارونما (placebo)، عدم استفاده از واکسن، دیگر واکسن‌های فعال، یا دیگر برنامه‌های واکسیناسیون مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به همه پیامدها به جز ایمنی‌زایی (immunogenicity)، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده شد.
داده‌ها را برای هر واکسن به‌طور جداگانه سنتز کرده و برآوردهای خلاصه‌ای را از تاثیر مداخله با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه دادیم.
تعداد 41 RCT را وارد و آنالیز کردیم که 12 واکسن مختلف را، از جمله برنامه‌های واکسن همولوگ (homologous) و هترولوگ (heterologous) و تاثیر دوزهای تقویت کننده، ارزیابی کردند. سی و دو RCT چند مرکزی و پنج مورد چند ملیتی بودند. حجم نمونه RCTها از 60 تا 44,325 شرکت‌کننده متغیر بود. سن شرکت‌کنندگان: 18 سال یا بیشتر در 36 RCT؛ 12 سال یا بیشتر در یک RCT؛ 12 تا 17 سال در دو RCT؛ و سه تا 17 سال در دو RCT، بودند. بیست و نه RCT نتایج را برای افراد بالای 60 سال ارائه کرده، و سه RCT شامل بیماران دارای نقص ایمنی بودند. هیچ کارآزمایی‌ای شامل زنان باردار نبود. دوره پیگیری در شانزده RCT دو ماه یا کمتر، در 20 RCT دو تا شش ماه، و در پنج RCT بیشتر از شش تا 12 ماه یا کمتر بودند. هجده گزارش بر اساس آنالیزهای موقتی از پیش برنامه‌ریزی شده منتشر شدند.
خطر سوگیری (bias) کلی برای همه پیامدها در هشت RCT در سطح پائین بود، در حالی که 33 مورد نگرانی‌هایی برای حداقل یک پیامد داشتند.
تعداد 343 RCT ثبت‌شده را با نتایجی که هنوز در دسترس قرار نگرفته‌اند، شناسایی کردیم.
این چکیده، نتایج را برای پیامدهای اصلی کووید-19 علامت‌دار تائید شده، کووید-19 شدید و بحرانی، و عوارض جانبی جدی، فقط برای 10 واکسن تائید شده توسط WHO نشان می‌دهد. برای دیگر پیامدها و واکسن‌ها، به متن اصلی مراجعه کنید. سطح قطعیت شواهد برای مورتالیتی شرکت‌کنندگان برای همه واکسن‌های تائید شده توسط WHO، پائین یا بسیار پائین بود، به جز AD26.COV2.S (Janssen)، که احتمالا خطر مورتالیتی به هر علتی را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.25؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.67؛ 1 RCT؛ 43,783 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
کووید-19 علامت‌دار تائید شده
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که BNT162b2 (BioNtech/Fosun Pharma/Pfizer)؛ mRNA-1273 (ModernaTx)؛ ChAdOx1 (Oxford/AstraZeneca)؛ Ad26.COV2.S؛ BBIBP-CorV (Sinopharm-Beijing) و BBV152 (Bharat Biotect) در مقایسه با دارونما، بروز کووید-19 علامت‌دار را کاهش می‌دهند (اثربخشی واکسن (vaccine efficacy; VE): BNT162b2: 97.84%؛ 95% CI؛ 44.25% تا 99.92%؛ 2 RCT؛ 44,077 شرکت‌کننده؛ mRNA-1273: 93.20%؛ 95% CI؛ 91.06% تا 94.83%؛ 2 RCT؛ 31,632 شرکت‌کننده؛ ChAdOx1: 70.23%؛ 95% CI؛ 62.10% تا 76.62%؛ 2 RCT؛ 43,390 شرکت‌کننده؛ Ad26.COV2.S: 66.90%؛ 95% CI؛ 59.10% تا 73.40%؛ 1 RCT؛ 39,058 شرکت‌کننده؛ BBIBP-CorV: 78.10%؛ 95% CI؛ 64.80% تا 86.30%؛ 1 RCT؛ 25,463 شرکت‌کننده؛ BBV152: 77.80%؛ 95% CI؛ 65.20% تا 86.40%؛ 1 RCT؛ 16,973 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که NVX-CoV2373 (Novavax) در مقایسه با دارونما احتمالا بروز کووید-19 علامت‌دار را کاهش می‌دهد (VE؛ 82.91%؛ 95% CI؛ 50.49% تا 94.10%؛ 3 RCT؛ 42,175 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین برای CoronaVac (Sinovac) برای این پیامد به دست آمد (VE؛ 69.81%؛ 95% CI؛ 12.27% تا 89.61%؛ 2 RCT؛ 19,852 شرکت‌کننده).
کووید-19 شدید یا بحرانی
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که BNT162b2؛ mRNA-1273؛ Ad26.COV2.S؛ و BBV152 در مقایسه با دارونما منجر به کاهش زیادی در بروز بیماری شدید یا بحرانی ناشی از کووید-19 می‌شوند (VE: BNT162b2: 95.70%؛ 95% CI؛ 73.90% تا 99.90%؛ 1 RCT؛ 46,077 شرکت‌کننده؛ mRNA-1273: 98.20%؛ 95% CI؛ 92.80% تا 99.60%؛ 1 RCT؛ 28,451 شرکت‌کننده؛ AD26.COV2.S: 76.30%؛ 95% CI؛ 57.90% تا 87.50%؛ 1 RCT؛ 39,058 شرکت‌کننده؛ BBV152: 93.40%؛ 95% CI؛ 57.10% تا 99.80%؛ 1 RCT؛ 16,976 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که NVX-CoV2373 احتمالا بروز کووید-19 شدید یا بحرانی را کاهش می‌دهد (VE؛ 100.00%؛ 95% CI؛ 86.99% تا 100.00%؛ 1 RCT؛ 25,452 شرکت‌کننده).
دو کارآزمایی اثربخشی بالای CoronaVac را برای بیماری شدید یا بحرانی با CI گسترده گزارش کردند، اما این نتایج قابل ادغام نبودند.
عوارض جانبی جدی (SAE)
mRNA-1273؛ ChAdOx1 (Oxford-AstraZeneca)/SII-ChAdOx1 (موسسه سرم هند (Serum Institute of India))؛ Ad26.COV2.S؛ و BBV152 احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در SAEها در مقایسه با دارونما ایجاد می‌کنند (RR: mRNA-1273: 0.92؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.08؛ 2 RCT؛ 34,072 شرکت‌کننده؛ ChAdOx1/SII-ChAdOx1: 0.88؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.07؛ 7 RCT؛ 58,182 شرکت‌کننده؛ Ad26.COV2.S: 0.92؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.22؛ 1 RCT؛ 43,783 شرکت‌کننده؛ BBV152: 0.65؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.97؛ 1 RCT؛ 25,928 شرکت‌کننده). در هر یک از این موارد، احتمال تفاوت مطلق در اثرات واکسن، کمتر از 5/1000 شرکت‌کننده گزارش شد.
شواهد SAE برای BNT162b2؛ CoronaVac؛ BBIBP-CorV؛ و NVX-CoV2373 در مقایسه با دارونما نامشخص است (RR: BNT162b2: 1.30؛ 95% CI؛ 0.55 تا 3.07؛ 2 RCT؛ 46,107 شرکت‌کننده؛ CoronaVac: 0.97؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.51؛ 4 RCT؛ 23,139 شرکت‌کننده؛ BBIBP-CorV: 0.76؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.06; 1 RCT؛ 26,924 شرکت‌کننده؛ NVX-CoV2373: 0.92؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.14؛ 4 RCT؛ 38,802 شرکت‌کننده).
برای ارزیابی برنامه‌های هترولوگ، دوزهای تقویت کننده، و اثربخشی در برابر انواع واریانت‌های مورد نظر، به متن اصلی مطالعه مراجعه کنید.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.