هدف این مرور کاکرین آن بود که بداند کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت نسبت به متخصصان سلامت در شناسایی و درمان کودکان مبتلا به لاغری، کم و بیش موثر هستند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
نتایج این مرور نشان می‌دهد کودکانی که به دلیل لاغری شدید از کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت خدمات مراقبتی دریافت می‌کنند، ممکن است نتایج مشابه یا کمی ضعیف‌تری نسبت به کودکانی داشته باشند که این خدمات را از متخصصان سلامت دریافت می‌کنند.
لاغری (کاهش وزن نسبت به قد) (wasting) چیست؟
لاغری دوران کودکی به لاغری کودکان نسبت به قدشان اشاره دارد. این عارضه زمانی اتفاق می‌افتد که کودک غذای کافی یا غذای سالم کافی نداشته یا مبتلا به یک بیماری باشد. کودکانی که از لاغری رنج می‌برند اغلب بیمار هستند، ممکن است مشکلات رشدی داشته باشند و احتمال مرگ آنها بیشتر است، به ویژه زمانی که لاغری شدید باشد. میلیون‌ها کودک از لاغری رنج می‌برند و بیشتر آنها در کشورهای فقیر زندگی می‌کنند.
بهترین راه حل برای این مشکل، در وهله اول جلوگیری از لاغری است. اگر این امر امکان‌پذیر نباشد، شناسایی و درمان کودکان مبتلا به لاغری در اسرع وقت مهم است. با این حال، درمان ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها طول بکشد، هم‌چنین دسترسی به مراقبت برای خانواده‌ها دشوار یا گران باشد. در نتیجه، بسیاری از کودکان کمک مورد نیاز خود را دریافت نمی‌کنند.
کارمند غیر حرفه‌ای بخش سلامت کیست؟
یکی از راه‌های افزایش دسترسی کودکان به مراقبت، استفاده از کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت است. کارمند غیر حرفه‌ای بخش سلامت عضوی از جامعه است که برای ارائه خدمات مراقبت سلامت خاص آموزش دیده اما یک متخصص مراقبت سلامت نیست. پژوهش‌ها نشان داده که کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت در برخی از مداخلات سلامت مانند افزایش شیردهی و واکسیناسیون دوران کودکی مفید هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور، خواستیم بدانیم که کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت می‌توانند به‌طور موثری لاغری متوسط تا شدید را در کودکان پنج ساله یا کمتر شناسایی و درمان کنند یا خیر. به دنبال مطالعاتی بودیم که تاثیر استفاده از کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت در جامعه را در مقایسه با متخصصان سلامت که در مراکز سلامت کار می‌کنند، ارزیابی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هفت مطالعه را در این مرور گنجاندیم. شش مطالعه از کشورهای آفریقایی و یک مطالعه از پاکستان بودند. شش مطالعه شامل کودکان با لاغری شدید و یک مطالعه شامل کودکان با لاغری متوسط بودند. در برخی از مطالعات، کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت، کودکان مبتلا به لاغری را شناسایی کرده و سپس آنها را برای درمان به کلینیک‌ها ارجاع دادند. در مطالعات دیگر، کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت نیز کودکان را درمان کردند.
همه مطالعات، کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت را با متخصصان سلامت مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای شامل کودکان زیر 6 ماه نبود.
نتایج کلیدی
شناسایی و ارجاع کودکان مبتلا به لاغری توسط متخصصان غیر حرفه‌ای بخش سلامت در مقایسه با درمان توسط متخصصان سلامت پس از خود ارجاعی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکانی ایجاد کند که لاغری متوسط یا شدید آنها بهبود یافت.
شناسایی و درمان کودکان مبتلا به لاغری شدید توسط کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت در مقایسه با درمان توسط متخصصان سلامت پس از شناسایی و ارجاع توسط کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت:
• ممکن است پاسخ به درمان را تا حدودی کاهش دهد (60 کودک کمتر به ازای هر 1000 کودک پاسخ دهنده به درمان)؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی داشته باشد که وزن‌شان افزایش می‌یابد؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان افزایش وزن داشته باشد؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی داشته باشد که لاغری‌شان عود می‌کند؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی دارد که به بخش مراقبت‌های بستری منتقل می‌شوند؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی داشته باشد که درمان را قطع می‌کنند؛ و
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد کودکانی داشته باشد که جان خود را از دست می‌دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تا 24 سپتامبر 2021 منتشر شدند.
شناسایی و درمان لاغری شدید در کودکانی که به مراقبت‌های بستری توسط LHWها نیاز ندارند، در مقایسه با درمان توسط متخصصان سلامت، ممکن است منجر به پیامدهای مشابه یا کمی ضعیف‌تر شود. فقط دو RCT را پیدا کردیم و شواهد حاصل از مطالعات تصادفی‌سازی نشده به دلیل خطرات جدی سوگیری و عدم دقت (imprecision)، قطعیت بسیار پائینی برای همه پیامدها داشتند. هیچ مطالعه‌ای شامل کودکان زیر 6 ماه نشد. مطالعات آتی باید به این مسائل روش‌شناسی (methodology) بپردازند.
از اوایل دهه 2010، تلاش‌هایی برای افزایش ظرفیت به منظور درمان موثر لاغری (کاهش وزن نسبت به قد) (wasting) در کودکان از طریق مدل‌های ارائه خدمات مبتنی بر جامعه و در نتیجه کاهش موربیدیتی و مورتالیتی صورت گرفته‌اند.
ارزیابی اثربخشی شناسایی و درمان لاغری متوسط و شدید در کودکان پنج سال یا کمتر توسط کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت شاغل در جامعه در مقایسه با ارائه‌دهندگان خدمات سلامت که در مراکز سلامت کار می‌کنند.
MEDLINE؛ CENTRAL؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را تا 24 سپتامبر 2021 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط و تمامی مطالعات وارد شده را از نظر گذراندیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات تصادفی‌سازی نشده شامل کودکان پنج ساله یا کمتر با لاغری متوسط (که به‌صورت نمره Z وزن برای قد (weight-for-height; WHZ) زیر 2- اما نه کمتر از ≥ 3-، یا اندازه دور بازوی میانی بالا (mid-upper-arm circumference; MUAC) زیر 125 میلی‌متر اما نه کمتر از 115 میلی‌متر و بدون ادم تغذیه‌ای تعریف می‌شود) یا لاغری شدید (WHZ زیر 3- یا MUAC زیر 115 میلی‌متر یا ادم تغذیه‌ای) را در این مرور گنجاندیم.
مداخلات واجد شرایط عبارت بودند از:
• شناسایی کودکان مبتلا به لاغری توسط کارکنان غیر حرفه‌ای بخش سلامت (مداخله 1)؛
• شناسایی کودکان مبتلا به لاغری و عوارض پزشکی نیازمند به ارجاع توسط LHWها (مداخله 2)؛ و
• شناسایی کودکان مبتلا به لاغری بدون عوارض پزشکی نیازمند به ارجاع توسط LHWها (مداخله 3).
مقایسه کننده‌های واجد شرایط عبارت بودند از:
• شناسایی و درمان لاغری توسط متخصصان سلامت مانند پرستاران یا پزشکان (در مراکز سلامت)؛ و
• شناسایی و درمان لاغری توسط تیم‌های مستقر در مراکز سلامت، از جمله متخصصان سلامت و LHWها.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را غربال و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین (RoB 2) و دستورالعمل‌های بالینی گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) مورد ارزیابی قرار دادند. از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای متاآنالیز داده‌ها استفاده کردیم، خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در کارآزمایی‌های با تخصیص فردی، RRهای تعدیل شده را برای پیامدهای دو حالتی در کارآزمایی‌های با تخصیص خوشه‌ای (cluster) (با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) در نرم‌افزار Review Manager 5) و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) بیان کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
دو RCT و پنج غیر-RCT را وارد کردیم. شش مطالعه از کشورهای آفریقایی و یک مطالعه از پاکستان بودند. شش مطالعه شامل کودکان با لاغری شدید و یک مطالعه شامل کودکان با لاغری متوسط بودند. همه مطالعات درمان و پایش غذاهای آماده به مصرف درمانی آماده شده در منزل را ارائه کردند. کودکان در سه مطالعه آنتی‌بیوتیک، در سه مطالعه ویتامین یا ریزمغذی و در دو مطالعه درمان انگل‌زدایی (deworming) را دریافت کردند. در سه مطالعه، بازوی مقایسه شامل LHWها برای غربالگری کودکان از نظر سوء‌تغذیه و ارجاع آنها به مراکز سلامت برای تشخیص و درمان بود.
همه مطالعات تصادفی‌سازی نشده در کل دارای خطر بالای سوگیری بودند.
مداخلات 1 و 2
شناسایی و ارجاع برای درمان توسط LHWها، در مقایسه با درمان توسط متخصصان سلامت پس از خود ارجاعی، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درصد کودکانی شود که لاغری متوسط یا شدید آنها بهبود می‌یابد (MD: %1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.53- تا 4.53؛ 1 RCT؛ 29,475 خانوار؛ قطعیت پائین).
مداخله 3
در مقایسه با درمان توسط متخصصان سلامت پس از شناسایی توسط LHWها، شناسایی و درمان لاغری شدید در کودکان توسط LHWها:
• ممکن است بهبودی لاغری شدید را اندکی کاهش دهد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.86 تا 0.99؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)؛
• ممکن است عدم پاسخ به درمان را تا حدودی افزایش دهد (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.04 تا 2.01؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)؛
• ممکن است موجب ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با WHZ بالای 2- هنگام ترخیص از بیمارستان شود (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.18؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)؛
• احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با WHZ میان 3- و 2- هنگام ترخیص از بیمارستان می‌شود (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.36؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)؛
• احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با WHZ زیر 3- (لاغری شدید) هنگام ترخیص می‌شود (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.04؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)؛
• احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکان با MUAC مساوی یا بزرگ‌تر از 115 میلی‌متر هنگام ترخیص می‌شود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.06؛ 1 RCT؛ 789 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)؛
• منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وزن‌گیری به ازای هر روز می‌شود (میانگین افزایش وزن: 0.50 گرم/کیلوگرم/روز بیشتر؛ 95% CI؛ 1.74 کمتر تا 2.74 بالاتر؛ 1 RCT؛ 571 شرکت‌کننده، قطعیت بالا)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عود لاغری شدید دارد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.54؛ 1 RCT؛ 649 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)؛
• ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی میان کودکان با لاغری شدید داشته باشد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.04 تا 5.98؛ 1 RCT؛ 829 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین)؛
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر انتقال کودکان با لاغری شدید به مراکز مراقبت بستری دارد (RR: 3.71؛ 95% CI؛ 0.36 تا 38.23؛ 1 RCT؛ 829 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط)؛ و
• احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کوتاه‌قدی کودکان با لاغری شدید دارد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.65 تا 3.40؛ 1 RCT؛ 829 شرکت‌کننده؛ قطعیت متوسط).
شواهد برای افزایش کل MUAC، افزایش MUAC به ازای هر روز، افزایش وزن کل، پوشش درمانی و انتقال به محل LHW یا مرکز سلامت دیگر، بسیار نامطمئن بود.
هیچ مطالعه‌ای به بررسی بهبودی پایدار، وخامت شدید لاغری، شناسایی مناسب کودکان با لاغری یا ادم، ارجاع مناسب کودکان با لاغری متوسط یا شدید، پایبندی یا عوارض جانبی و سایر آسیب‌ها نپرداخت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.