پیام‌های کلیدی
برخی از داروها و سیگارهای الکترونیکی (دستگاه‌های دستی که با حرارت دادن مایعی که معمولا حاوی نیکوتین و طعم‌دهنده‌ها هستند، کار می‌کنند) می‌توانند به افراد کمک کنند تا سیگار را به مدت شش ماه یا بیشتر ترک کنند.
به نظر می‌رسد که سیگارهای الکترونیکی و داروهای سیتیزین (cytisine) (با نام دیگر Tabex) و وارنیکلین (varenicline) (که با نام‌های Chantix و Champix شناخته می‌شود)، و به دنبال آن استفاده از دو نوع درمان جایگزینی نیکوتین به‌طور هم‌زمان (پچ نیکوتینی و نوع دیگر، مانند آدامس یا قرص مکیدنی) به اکثر افراد کمک می‌کنند تا سیگار را ترک کنند.
به شواهد بیشتری در مورد آسیب‌های احتمالی ناشی از مصرف طولانی‌مدت سیگارهای الکترونیکی و داروها برای کمک به افراد برای ترک سیگار نیاز داریم، اما آسیب‌های جدی بسیار کمی مشاهده شدند.
ترک سیگار
استعمال دخانیات برای سلامت افراد مضر است و ترک آن می‌تواند منجر به بهبودی‌های قابل‌توجهی شود. اکثر افراد دوست دارند سیگار را ترک کنند و داروها و سیگارهای الکترونیکی برای کمک به افراد در انجام این کار وجود دارند. این داروها درمان جایگزینی نیکوتین، سیتیزین، وارنیکلین (varenicline)، بوپروپیون (bupropion) (گاهی به نام Zyban یا Wellbutrin شناخته می‌شوند) و نورتریپتیلین (nortriptyline) (گاهی به نام Norpress هم شناخته می‌شود) هستند. نورتریپتیلین فقط برای ترک سیگار در نیوزلند موجود است، سیتیزین در بسیاری از کشورها در دسترس نیست. در زمان نگارش مقاله، کمبود وارنیکلین به دلیل مشکلاتی در تولید آن وجود داشت. این داروها و سیگارهای الکترونیکی را می‌توان در کنار پشتیبانی رفتاری مانند مشاوره ارائه داد. داروهای ترک سیگار و سیگارهای الکترونیکی برای کاهش میل افراد به سیگار طراحی شده‌اند. با یافتن اطلاعات بیشتر در مورد نحوه مقایسه این درمان‌ها با یکدیگر، امیدواریم از این مرور برای تصمیم‌گیری برای انتخاب بهترین درمان به منظور کمک به افراد در ترک سیگار استفاده شود.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
هدف آن بود که موارد زیر را بررسی کنیم:
- کدام درمان‌ها (داروها و سیگارهای الکترونیکی) به افراد کمک می‌کنند تا سیگار را ترک کنند؛
- چگونه این درمان‌ها با یکدیگر مقایسه می‌شوند؛
- آیا راه‌هایی برای ارائه این درمان‌ها وجود دارد تا به احتمال بیشتری به افراد در ترک سیگار کمک کنند (مثلا دوزهای مختلف یا طول درمان)؛
- آیا این درمان‌ها احتمالا آسیب‌های جدی ایجاد می‌کنند یا خیر؛ و
- درمان‌های خاص بهتر تحمل می‌شوند یا خیر، این امر با تعداد کمتری از افراد که به دلیل عوارض درمان از یک مطالعه خارج می‌شوند، نشان داده می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی تاثیر این درمان‌ها در کمک به بزرگسالان برای ترک سیگار پرداختند. در پی یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی به افراد شرکت‌کننده اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات درمان‌ها ارائه می‌دهد. با استفاده از روشی به نام متاآنالیز شبکه، تمامی درمان‌ها را با یکدیگر مقايسه کردیم.
تاریخ جست‌وجو: 29 اپریل 2022
آنچه که ما به دست آوردیم
تعداد 332 مطالعه را یافتیم که با معیارهای ما مطابقت داشتند و 319 مورد از آنها اطلاعاتی را ارائه دادند که توانستیم در آنالیز خود از آنها استفاده کنیم. اینها شامل 157,179 فرد بزرگسالی بودند که سیگار و دخانیات استعمال می‌کردند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده آمریکا یا اروپا انجام شدند. مطالعات تاثیرات درمان‌های ترک سیگار ذکر شده در بالا را با موارد زیر مقایسه کردند:
- عدم استفاده از دارو/سیگارهای الکترونیکی برای ترک سیگار؛
- سیگارهای الکترونیکی که حاوی نیکوتین نبودند؛
- دارونما (placebo) (داروی ساختگی)؛ و
- انواع دیگر داروهای ترک سیگار یا سیگارهای الکترونیکی.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
سیگارهای الکترونیکی، وارنیکلین و سیتیزین به احتمال زیاد به افراد در ترک سیگار کمک می‌کنند. از هر 100 نفر، 10 تا 19 نفر احتمالا با استفاده از سیگار الکترونیکی؛ 12 تا 16 نفر با استفاده از وارنیکلین؛ و 10 تا 18 نفر با استفاده از سیتیزین سیگار را ترک می‌کنند. این در مقایسه با 6 نفر از 100 نفری است که در صورت عدم استفاده از دارو/سیگار الکترونیکی یا دارونما، سیگار را ترک می‌کنند. به نظر می‌رسد افرادی که از دو نوع درمان جایگزینی نیکوتین به‌طور هم‌زمان استفاده می‌کنند، برای مثال، ترکیبی از پچ نیکوتینی و آدامس نیکوتینی، نرخ ترک سیگار مشابه با افرادی دارند که از سیگارهای الکترونیکی، وارنیکلین و سیتیزین استفاده می‌کنند. به نظر می‌رسد پچ‌های نیکوتینی به تنهایی، شکل دیگری از درمان جایگزینی نیکوتین به تنهایی (مانند آدامس، قرص مکیدنی) و بوپروپیون به افراد کمتری کمک می‌کنند تا سیگار را ترک کنند، اما هم‌چنان بهتر از عدم مصرف دارو/سیگار الکترونیکی یا دارونما عمل می‌کنند (به ترتیب 8، 9 و 9 نفر در هر 100 نفر). به نظر می‌رسید نورتریپتیلین منجر به کمترین تعداد افراد موفق به ترک سیگار شد؛ به ازای هر 100 نفری که از نورتریپتیلین استفاده می‌کنند، 6 تا 11 نفر احتمالا سیگار را ترک می‌کنند.
نسبتا مطمئن هستیم که بوپروپیون به ندرت می‌تواند تاثیرات جدی بر سلامت داشته باشد. اطلاعاتی که در مورد درمان‌های دیگر داریم، شواهد بارزی را از آسیب‌های جدی ارائه نمی‌دهد. برای همه درمان‌ها، یافته‌ها نشان می‌دهند که افراد بسیار کمی هنگام استفاده از آنها دچار آسیب‌های جدی می‌شوند.
ما چقدر به نتایج خود اطمینان داریم؟
مطمئن هستیم که سیگارهای الکترونیکی، سیتیزین، وارنیکلین، درمان جایگزینی نیکوتین و بوپروپیون به افراد در ترک سیگار کمک می‌کنند. انتظار نداریم دستیابی به شواهد بیشتر، این نتایج را تغییر دهند. با این حال، دستیابی به شواهد بیشتری در مورد نحوه مقایسه این درمان‌ها با یکدیگر، به ویژه در رابطه با آسیب‌ها، مفید خواهد بود. به دلیل ماهیت آنالیزها، نتوانستیم اعتمادمان را در مورد شواهد مربوط به درمان جایگزینی نیکوتین ترکیبی (دو نوع استفاده شده با هم) قضاوت کنیم. نسبتا مطمئن هستیم که نورتریپتیلین هم‌چنین به افراد کمک می‌کند تا سیگار را ترک کنند، اما نسبت به نتایج خود در مورد سیگارهای الکترونیکی غیر نیکوتینی و آسیب‌های احتمالی ناشی از بیشتر درمان‌ها اطمینان کمتری داریم. هنوز هم به شواهد بیشتری در مورد آسیب‌های احتمالی نیاز داریم و امیدواریم مطالعات بیشتری این مورد را در آینده گزارش کنند؛ با این حال، درمان جایگزینی نیکوتین از دهه 1980 بدون هیچ شواهدی مبنی بر آسیب‌های جدی استفاده شده است.
موثرترین مداخلات، سیگارهای الکترونیکی نیکوتینی، وارنیکلین و سیتیزین (همگی با قطعیت بالا)، هم‌چنین NRT ترکیبی (تاثیر افزایشی، قطعیت رتبه‌بندی نشده) بودند. هم‌چنین شواهدی با قطعیت بالا حاکی از اثربخشی پچ نیکوتینی، NRT سریع‌الاثر و بوپروپیون وجود داشت. شواهد کمتر قطعی مبنی بر مزیت نورتریپتیلین (قطعیت متوسط)، سیگارهای الکترونیکی غیر نیکوتینی و کاهش تدریجی دوز نیکوتین (هر دو با قطعیت پائین) به دست آمد.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه بوپروپیون ممکن است فراوانی SAEها را تا حدودی افزایش دهد، اگرچه احتمال عدم افزایش خطر نیز وجود داشت. هیچ شواهد بارزی مبنی بر اینکه هر مداخله دیگر باعث افزایش SAEها شود، وجود نداشت. به‌طور کلی، داده‌های SAE با تعداد بسیار کم SAEها، پراکنده بودند، و بنابراین شواهد بیشتر ممکن است تفسیر و قطعیت ما را تغییر دهند.
مطالعات آینده باید SAEها را گزارش کنند تا اطمینان در مورد این پیامد تقویت شود. انجام مقایسه‌های سر به سر بیشتری از موثرترین مداخلات، و هم‌چنین تست‌های ترکیبی از آنها لازم است. تحقیقات بعدی باید داده‌های مربوط به مداخلات رفتاری و دارویی را برای اطلاع از رویکردها به منظور حمایت ترکیبی برای ترک سیگار یکپارچه کنند.
استعمال دخانیات مهم‌ترین عامل قابل پیشگیری مرگ‌ومیر و بیماری در سراسر جهان محسوب می‌شود. ترک سیگار می‌تواند این آسیب را کاهش دهد و افراد بسیاری دوست دارند آن را ترک کنند. برخی از داروها برای کمک به افراد برای ترک سیگار در سراسر جهان مجوز دارند، سیگارهای الکترونیکی نیز برای این منظور در بسیاری از کشورها مورد استفاده قرار می‌گیرند. درمان‌ها به صورت معمول با کاهش میل به سیگار عمل می‌کنند، در نتیجه کمکی هستند برای پرهیز اولیه و پیشگیری از عود. به منظور تصمیم‌گیری‌های آگاهانه و اطلاع از سیاست‌های درمانی، در مورد تاثیرات مقایسه‌ای این درمان‌ها، اطلاعات بیشتری مورد نیاز است.
بررسی مزایا، آسیب‌ها و تحمل‌پذیری مقایسه‌ای داروهای مختلف ترک سیگار و سیگارهای الکترونیکی، زمانی که برای کمک به افراد برای ترک سیگار استفاده می‌شوند.
مطالعاتی را از نسخه‌های به‌روز شده اخیر از مرورهای کاکرین شناسایی کردیم که مداخلات مورد نظر ما را بررسی کردند. جست‌وجو برای یافتن هر مرور را با استفاده از پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین (TAG) تا 29 اپریل 2022 به‌روز کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ RCTهای خوشه‌ای (cluster) و RCTهای با طرح فاکتوریل (factorial) را وارد کردیم که ترک سیگار را در شش ماه یا بیشتر اندازه‌گیری کردند، بزرگسالانی را که در زمان ورود سیگارهای قابل احتراق مصرف می‌کردند (به استثنای افراد باردار) به‌کار گرفتند و آنها را به‌صورت تصادفی به گروه‌های دارودرمانی و فناوری‌های مورد استفاده برای ترک سیگار در سراسر جهان (وارنیکلین (varenicline)، سیتیزین (cytisine)، نورتریپتیلین (nortriptyline)، بوپروپیون (bupropion)، درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT) و سیگارهای الکترونیکی) در برابر عدم مداخله دارویی، دارونما (placebo) (کنترل) یا دارودرمانی تایید شده دیگر اختصاص دادند. مطالعاتی که مداخلات مشترک را ارائه دادند (مثلا پشتیبانی رفتاری)، در صورتی واجد شرایط بودند که مداخله مشترک به‌طور مساوی برای بازوهای مطالعه ارائه شد.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای غربالگری، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (risk of bias; RoB) (با استفاده از ابزار RoB 1) پیروی کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از ترک سیگار در مدت شش ماه یا بیشتر، و تعداد افرادی که عوارض جانبی جدی (serious adverse events; SAEs) را گزارش کردند. هم‌چنین میزان موارد خروج از مطالعه ناشی از درمان را اندازه‌گیری کردیم. از متاآنالیز شبکه اجزا (component network meta-analyses; cNMA) بیزی (Bayesian) برای بررسی نوع مداخله، روش ارائه، دوز، مدت زمان، زمان‌بندی در رابطه با روز ترک و کاهش تدریجی دوز نیکوتین، با استفاده از نسبت شانس (OR) و 95% فواصل اعتبار (credibility) (CrIs)، استفاده کردیم. تخمین اثرگذاری را برای ترکیب NRT با استفاده از یک مدل افزایشی (additive model) محاسبه کردیم. تاثیر جمعیت و ویژگی‌های مطالعه، ارائه پشتیبانی رفتاری و نرخ بازوی کنترل را با استفاده از متارگرسیون ارزیابی کردیم. قطعیت را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
از 332 RCT واجد شرایط، 319 مورد (835 بازوی مطالعه، 157,179 شرکت‌کننده) داده‌های کافی را برای گنجاندن در cNMA ارائه دادند. از این تعداد، 51 مورد را به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری، 104 مورد را در معرض خطر بالا و 164 مورد را در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم، و 118 مورد گزارشی را از دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا تولید کنندگان سیگارهای الکترونیکی/دخانیات ارائه دادند. حذف مطالعات دارای خطر بالای سوگیری، تفسیر ما را از نتایج تغییر نداد.
مزایا
شواهدی را با قطعیت بالا پیدا کردیم که سیگارهای الکترونیکی نیکوتینی (OR: 2.37؛ 95% CrI؛ 1.73 تا 3.24؛ 16 RCT؛ 3828 شرکت‌کننده)، وارنیکلین (OR: 2.33؛ 95% CrI؛ 2.02 تا 2.68؛ 67 RCT؛ 16,430 شرکت‌کننده) و سیتیزین (OR: 2.21؛ 95% CrI؛ 1.66 تا 2.97؛ 7 RCT؛ 3848 شرکت‌کننده) با نرخ بالاتر ترک سیگار نسبت به گروه کنترل همراه بودند. به صورت مطلق، این مداخلات ممکن است به ترتیب موجب هشت مورد (95% CrI؛ 4 تا 13)، هشت مورد (95% CrI؛ 6 تا 10) و هفت مورد (95% CrI؛ 4 تا 12) ترک سیگار بیشتر در هر 100 نفر شوند. به نظر می‌رسد که این مداخلات نسبت به مداخلات دیگر به غیر از NRT ترکیبی (پچ و یک شکل سریع‌الاثر NRT)، که تخمین نقطه پائین‌تری دارد (تاثیر افزایشی محاسبه شده) موثرتر هستند، اما 95% CrIها با هم همپوشانی دارند (OR: 1.93؛ 95% CrI؛ 1.61 تا 2.34). هم‌چنین شواهدی با قطعیت بالا وجود داشت مبنی بر اینکه پچ نیکوتینی به تنهایی (OR: 1.37؛ 95% CrI؛ 1.20 تا 1.56؛ 105 RCT؛ 37,319 شرکت‌کننده)، NRT سریع‌الاثر به تنهایی (OR: 1.41؛ 95% CrI؛ 1.29 تا 1.55؛ 120 RCT؛ 31,756 شرکت‌کننده ) و بوپروپیون (OR: 1.43؛ 95% CrI؛ 1.26 تا 1.62؛ 71 RCT؛ 14,759 شرکت‌کننده) موثرتر از کنترل بودند، و به ترتیب منجر به دو (95% CrI؛ 1 تا 3)، سه (95% CrI؛ 2 تا 3) و سه (95% CrI؛ 2 تا 4) مورد ترک سیگار بیشتر در هر 100 نفر شدند.
نورتریپتیلین احتمالا با نرخ ترک سیگار بالاتری نسبت به کنترل همراه است (OR: 1.35؛ 95% CrI؛ 1.02 تا 1.81؛ 10 RCT؛ 1290 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط)، که منجر به دو مورد (CrI از 0 تا 5) ترک سیگار بیشتر در هر 100 نفر می‌شود. سیگارهای الکترونیکی غیر نیکوتینی/دارونما (OR: 1.16؛ 95% CrI؛ 0.74 تا 1.80؛ 8 RCT؛ 1094 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، معادل با یک مورد ترک سیگار بیشتر (95% CrI؛ 2- تا 5)، تخمین‌های نقطه‌ای به نفع مداخله نسبت به کنترل داشتند، اما CrIها پتانسیل عدم تفاوت و آسیب را در بر داشتند. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه کاهش تدریجی دوز NRT پیش از توقف درمان ممکن است اثربخشی آن را بهبود بخشد؛ با این حال؛ 95% CrIها شامل مقادیر صفر (null) نیز بودند (OR: 1.14؛ 95% CrI؛ 1.00 تا 1.29؛ 111 RCT؛ 33,156 شرکت‌کننده). این مداخله ممکن است منجر به یک مورد ترک سیگار بیشتر در هر 100 نفر شود (95% CrI؛ 0 تا 2).
آسیب‌ها
داده‌های کافی برای گنجاندن نورتریپتیلین و EC غیر نیکوتینی در مدل نهایی SAE وجود نداشت. نرخ کلی SAEها برای درمان‌های باقی‌مانده، اندک بود (میانگین 3%). شواهدی با قطعیت پائین، تفاوت بارزی را در تعداد افرادی که بروز SAEها را با سیگارهای الکترونیکی نیکوتینی، وارنیکلین، سیتیزین یا NRT گزارش کردند، در مقایسه با عدم دارودرمانی/سیگارهای الکترونیکی یا دارونما، نشان نداد. بوپروپیون ممکن است نرخ SAEها را اندکی افزایش دهد، اگرچه CrI شامل هیچ تفاوتی نبود (قطعیت متوسط). به‌طور مطلق، بوپروپیون ممکن است باعث شود که از هر 100 نفر یک نفر بیشتر دچار SAE شود (95% CrI؛ 0 تا 2).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.