موضوع چیست؟
برای افراد مبتلا به بیماری کلیوی ناشی از دیابت (diabetic kidney disease; DKD) که نیازی به دیالیز ندارند، ممکن است توصیه شود که مقدار پروتئین مصرفی را در رژیم غذایی محدود کنند تا روند پیشرفت بیماری مزمن کلیوی کاهش یابد. با این حال، عدم قطعیت در مورد میزان مصرف پروتئین همچنان وجود دارد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شواهدی را در مورد تاثیر رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین بر پیشرفت بیماری کلیوی در بیماران بزرگسال مبتلا به DKD، که دیالیز نمی‌شوند، مرور کردیم. شواهد تا 17 نوامبر 2022 به‌روز است. همه مطالعات در صورتی با هم ترکیب شدند که یک رژیم غذایی کم‌پروتئین (0.6 تا 0.8 گرم/کیلوگرم/روز) را با یک رژیم غذایی با پروتئین معمول یا نامحدود (≥ 1.0 گرم/کیلوگرم/روز) به مدت 12 ماه یا بیشتر مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شناسایی کردیم که 486 فرد مبتلا به DKD را در مراحل مختلف بیماری مزمن کلیوی ثبت‌نام کردند. مطالعات شامل دیابت‌های نوع 1 و نوع 2 بودند. نتایج نشان دادند که رژیم غذایی کم‌پروتئین تاثیرات نامطمئنی بر کُند کردن روند کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate) دارد. رژیم غذایی کم‌پروتئین در مقایسه با یک رژیم غذایی با پروتئین معمول یا نامحدود، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشد که فوت می‌کنند یا دچار نارسایی کلیه نیازمند دیالیز می‌شوند. اکثریت قریب به اتفاق مطالعات وضعیت تغذیه را گزارش کردند، فقط یک مطالعه حاکی از سوء‌تغذیه بالقوه در گروه رژیم غذایی کم‌پروتئین بود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود داشته باشد؛ با این حال، فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد. انطباق با رژیم غذایی کم‌پروتئین در چهار مورد از هشت مطالعه رضایت‌بخش نبود.
در بیشتر موارد، مطالعات وارد شده ضعیف انجام شده و داده‌ها اغلب گزارش نشدند؛ بنابراین، قطعیت کلی شواهد برای پیامدهای مورد نظر ما در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت.
نتیجه‌گیری‌ها
به دلیل وجود داده‌های ناکافی و مشکلاتی در رابطه با پایبندی به چنین رژیم غذایی کم‌پروتئین، مطمئن نیستیم که رژیم غذایی کم‌پروتئین روند پیشرفت بیماری کلیوی را در افراد مبتلا به DKD که دیالیز نمی‌شوند، کُند می‌کند یا خیر. انجام مطالعات بیشتر، با کیفیت بالا و با حجم نمونه‌های بزرگ و دوره پیگیری کافی مورد نیاز است.
محدودیت مصرف پروتئین موجود در رژیم غذایی تاثیرات نامشخصی بر تغییرات عملکرد کلیه در طول زمان دارد. با این حال، ممکن است تفاوت کمی در خطر مرگ‌ومیر و نارسایی کلیه ایجاد کند. هنوز هم سوالاتی در مورد سطوح دریافت پروتئین و رعایت رژیم‌های غذایی با پروتئین محدود وجود دارد. داده‌های محدودی در مورد HRQoL و عوارض جانبی مانند معیارهای تغذیه‌ای و بروز هیپرگلیسمی وجود دارد. انجام RCTهای عملگرایانه در مقیاس بزرگ و با دوره پیگیری کافی برای مراحل مختلف CKD مورد نیاز است.
بیماری کلیوی ناشی از دیابت (diabetic kidney disease; DKD) همچنان عامل اصلی نارسایی کلیه در سراسر جهان به شمار می‌رود. چندین دهه است که محدودیت در مصرف پروتئین موجود در رژیم غذایی بیماران مبتلا به DKD با هدف به تعویق انداختن پیشرفت بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) به سمت نارسایی کلیه پیشنهاد شده است. با این حال، مزایا و مضرات نسبی اعمال محدودیت در مصرف پروتئین موجود در رژیم غذایی، به منظور کند کردن روند پیشرفت CKD، مورد بررسی قرار نگرفته است.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری استفاده از رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین (low protein diets; LPD) (0.6 تا 0.8 گرم/کیلوگرم/روز) در پیشگیری از پیشرفت CKD به سمت نارسایی کلیه و در کاهش بروز نارسایی کلیه و مرگ‌ومیر (به هر علتی) در بیماران بزرگسال مبتلا به DKD. علاوه بر این، تاثیر LPD بر عوارض جانبی (مانند سوء‌تغذیه، حوادث هیپرگلیسمی، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)) و تبعیت از درمان نیز مورد ارزیابی قرار گرفتند.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 17 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به DKD که دیالیز نمی‌شدند برای دریافت LPD (0.6 تا 0.8 گرم/کیلوگرم/روز) یا یک رژیم غذایی با پروتئین معمول یا نامحدود (unrestricted protein diet; UPD) (≥ 1.0 گرم/کیلوگرم/روز) حداقل به مدت 12 ماه تصادفی‌سازی شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند. تخمین‌های خلاصه تاثیر با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی به دست آمدند. نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) یا MD استاندارد شده (SMD) با 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) خلاصه شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
هشت مطالعه را شامل 486 شرکت‌کننده مبتلا به DKD شناسایی کردیم. دریافت پروتئین تجویز شده در گروه‌های مداخله از 0.6 تا 0.8 گرم/کیلوگرم/روز متغیر بود. در جایی که داده‌های مربوط به دریافت پروتئین تجویز شده ارائه نمی‌شد، دریافت پروتئین تجویز شده در گروه‌های کنترل ≥ 1.0 گرم/کیلوگرم/روز، یا دریافت پروتئین محاسبه شده ≥ 1.0 گرم/کیلوگرم/روز بود. میانگین مدت مداخلات دو سال (از یک تا پنج سال) بود. خطرات سوگیری (bias) در اکثر مطالعات وارد شده بالا یا نامشخص بود، به ویژه برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص. به دلیل ماهیت مداخله، همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد قرار داشتند.
اکثر مطالعات برای بررسی مرگ‌ومیر یا نارسایی کلیه طراحی نشده بودند. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، LPD ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر (5 مطالعه، 358 شرکت‌کننده: RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.44؛ I² = 0%)، و تعداد شرکت‌کنندگانی که مبتلا به نارسایی کلیه شدند (4 مطالعه، 287 شرکت‌کننده: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.59؛ I² = 0%) داشته باشد. مشخص نیست LPD در مقایسه با مصرف معمول یا نامحدود پروتئین، روند کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate) را در طول زمان آهسته می‌کند یا خیر (7 مطالعه، 367 شرکت‌کننده: MD؛ 0.73- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر2/سال؛ 95% CI؛ 2.3- تا 0.83؛ I² = 53%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هم‌چنین این موضوع که محدودیت در دریافت پروتئین موجود در رژیم غذایی بر کاهش سالانه کلیرانس کراتینین (creatinine clearance) تاثیر می‌گذارد یا خیر، نامشخص است (3 مطالعه، 203 شرکت‌کننده: MD؛ 2.39- میلی‌لیتر/دقیقه/سال؛ 95% CI؛ 5.87- تا 1.08؛ I² = 53%). فقط یک مطالعه وجود داشت که دفع 24 ساعته پروتئین را در ادرار گزارش کرد. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، LPD تاثیرات نامطمئنی بر تغییر سالانه پروتئینوری (proteinuria) داشت (1 مطالعه، 80 شرکت‌کننده: MD؛ 0.90 گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.31). هیچ شواهدی مبنی بر سوء‌تغذیه در هفت مطالعه وجود نداشت، در حالی که یک مطالعه به این وضعیت در گروه LPD اشاره کرد. انطباق شرکت‌کنندگان با LPD در تقریبا نیمی از مطالعات رضایت‌بخش نبود. یک مطالعه گزارش داد که LPD هیچ تاثیری بر HRQoL نداشت. هیچ مطالعه‌ای بروز هیپرگلیسمی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.