پیام‌های کلیدی
• شواهد کافی و دارای کیفیت خوب را در مورد مزایا و خطرات مصرف اوپیوئیدها (opioids) (گروهی از داروهای تسکین دهنده درد) برای مدیریت درد پس از جراحی در نوزادان پیدا نکردیم. فقط چهار مطالعه را یافتیم و آنها تعداد کافی از نوزادان را برای ارائه نتایج قابل اعتماد ثبت‌نام نکردند.
• انجام مطالعات بزرگ‌تر، و با طراحی خوب الزامی است تا تخمین‌های بهتری از مزایا و آسیب‌های استفاده از اوپیوئیدها، دیگر داروها و درمان‌های غیر دارویی ارائه شوند.
چرا از اوپیوئیدها برای کنترل درد پس از جراحی در نوزادان استفاده می‌شود؟
نوزادان (به ویژه در چهار هفته نخست پس از تولد) اغلب باید تحت جراحی قرار گیرند. آنها مانند بزرگسالان، پس از این انجام جراحی به مدیریت مداوم درد نیاز دارند و معمولا از اوپیوئیدها برای تسکین درد پس از جراحی در نوزادان استفاده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف آن بود که تاثیر تجویز اوپیوئیدها را در مقایسه با موارد زیر برای نوزادانی بیابیم که تحت جراحی قرار گرفتند:
1) عدم درمان یا دارونما (placebo) (درمان «ساختگی» یا sham treatment که حاوی هیچ ماده دارویی نیست اما ظاهر و طعمی شبیه به داروی تست شده دارد)؛
2) درمان‌های غیر دارویی (مانند محلول‌های شیرین)؛
3) دیگر داروها؛ یا
4) انواع مختلف اوپیوئیدها.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که اوپیوئیدها را با چهار درمان توصیف شده در بالا مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهار مطالعه را شامل 331 نوزاد وارد کردیم. بزرگ‌ترین مطالعه روی 171 کودک و کوچک‌ترین آنها روی 15 کودک انجام شدند.
• دو مطالعه اوپیوئیدها را با دارونما مقایسه کردند: مشخص نیست که اوپیوئیدها تاثیری بر مورتالیتی دارند یا خیر؛ هیچ مطالعه‌ای درد، تکامل طولانی‌مدت، مشکلات بینایی (رتینوپاتی پره‌ماچوریتی) یا خونریزی مغزی (خونریزی داخل بطنی) را گزارش نکرد.
• یک مطالعه یک نوع اپیوئید را با نوع دیگری از اوپیوئید مقایسه کرد: مشخص نیست که فنتانیل (fentanyl) در مقایسه با ترامادول (tramadol) تاثیری بر مورتالیتی دارد یا خیر؛ هیچ مطالعه‌ای درد، تکامل طولانی‌مدت، مشکلات بینایی یا خونریزی مغز را گزارش نکرد.
• یک مطالعه یک اوپیوئید را با نوع دیگری از داروهای تسکین دهنده درد مقایسه کرد: مشخص نیست که مورفین اوپیوئیدی در مقایسه با پاراستامول تاثیری بر درد دارد یا خیر؛ هیچ مطالعه‌ای تکامل طولانی‌مدت، مورتالیتی، مشکلات بینایی یا خونریزی مغز را گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدها در دست نیستند. هم‌چنین این امر امکان‌پذیر است که افرادی که در این مطالعات شرکت داشتند، از درمان خود آگاه بوده باشند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعاتی که تا می 2021 در دسترس بودند، به جست‌وجو پرداختیم.
شواهد محدودی در مورد تجویز اوپیوئید در تسکین درد پس از جراحی در نوزادان تازه متولد شده در مقایسه با دارونما، دیگر اوپیوئیدها یا پاراستامول موجود است.
ما مطمئن نیستیم که ترامادول در مقایسه با دارونما، مورتالیتی را کاهش می‌دهد یا خیر؛ هیچ یک از مطالعات نمرات درد، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی، پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بزرگ‌تر از پنج سال، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی یا خونریزی داخل بطنی را گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که فنتانیل در مقایسه با ترامادول، مورتالیتی را کاهش می‌دهد یا خیر؛ هیچ یک از مطالعات نمرات درد، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی، پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بزرگ‌تر از پنج سال، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی یا خونریزی داخل بطنی را گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که مورفین درد را در مقایسه با پاراستامول کم می‌کند یا خیر؛ هیچ مطالعه‌ای ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی؛ پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بزرگ‌تر از پنج سال، مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه؛ رتینوپاتی پره‌ماچوریتی، یا خونریزی داخل بطنی را گزارش نکرد. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که اوپیوئیدها را در برابر مداخلات غیر دارویی مقایسه کند.
نوزادان ممکن است به دلیل ناهنجاری‌هایی مانند فتق دیافراگم (diaphragmatic hernia)، گاستروشزی (gastroschisis)، بیماری مادرزادی قلبی و تنگی هیپرتروفیک پیلور (hypertrophic pyloric stenosis)، یا عوارض پره‌ماچوریتی (prematurity) مانند انتروكوليت نکروزان، پرفوراسیون خودبه‌خودی روده، و رتینوپاتی پره‌ماچوریتی تحت درمان جراحی قرار گیرند. گزینه‌های درمان درد پس از جراحی شامل اوپیوئیدها، مداخلات غیر دارویی و دیگر داروها هستند. مورفین (morphine)، فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) از اوپیوئیدهایی هستند که بیشتر در نوزادان استفاده می‌شوند. با این حال، تاثیر منفی اوپیوئیدها بر ساختار و عملکرد مغز در حال رشد گزارش شده است. ارزیابی تاثیرات اوپیوئیدها به ویژه برای نوزادانی که در طول دوره پس از جراحی درد قابل‌توجهی دارند، از اهمیت بالایی برخوردار است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از آنالژزیک‌های اوپیوئیدی سیستمیک در نوزادان تحت جراحی بر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، درد و ناتوانی‌های قابل‌توجه در تکامل سیستم عصبی در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo)، مداخلات غیر دارویی، انواع مختلف اوپیوئیدها، یا دیگر داروها.
Cochrane CENTRAL؛ MEDLINE از طریق PubMed و CINAHL را در می 2021 جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی WHO ICTRP؛ clinicaltrials.gov و ICTRP را جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای یافتن RCTها و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که روی نوزادان نارس و ترم در سن جنینی (postmenstrual age) تا 46 هفته و 0 روز با درد پس از جراحی انجام شده و در آنها اوپیوئیدهای سیستمیک با موارد زیر مقایسه شدند: 1) دارونما یا عدم مداخله؛ 2) مداخلات غیر دارویی؛ 3) انواع مختلف اوپیوئیدها؛ یا 4) داروهای دیگر.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از درد ارزیابی شده با روش‌های معتبر، مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه، ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی، و پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بالای پنج سال. از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD) برای داده‌های دو حالتی (dichotomous) و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) استفاده کردیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
چهار RCT را وارد کردیم که 331 نوزاد را در چهار کشور در سراسر قاره‌های مختلف ثبت‌نام کردند. اکثر مطالعات، بیماران تحت پروسیجرهای بزرگ یا متوسط جراحی (از جمله جراحی بزرگ قفسه سینه یا شکم) را در نظر گرفتند که به‌طور بالقوه نیاز به کنترل درد از طریق تجویز اوپیوئید پس از جراحی داشتند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، بیمارانی را که تحت جراحی کوچک (از جمله ترمیم فتق اینگوئینال) بوده و افرادی را که پیش از شروع کارآزمایی در معرض اوپیوئیدها قرار گرفته بودند، در نظر نگرفتند. دو RCT اوپیوئیدها را با دارونما مقایسه کردند؛ یک مورد فنتانیل را با ترامادول (tramadol)؛ و یک مورد مورفین را با پاراستامول (paracetamol). متاآنالیز قابل انجام نبود زیرا RCTهای وارد شده بیش از سه پیامد را طی مقایسه‌های از پیش تعیین شده گزارش نکردند. به دلیل عدم دقت در تخمین‌ها (کاهش تا دو سطح) و محدودیت‌های مطالعه (کاهش تا یک سطح)، سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.
مقایسه 1: اوپیوئیدها در برابر عدم درمان یا دارونما
دو کارآزمایی در این مقایسه گنجانده شدند، که ترامادول یا تاپنتادول (tapentadol) را با دارونما مقایسه کردند. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای اصلی زیر گزارش نشد: درد؛ ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی؛ یا پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بزرگ‌تر از پنج سال. شواهد در مورد تاثیر ترامادول در مقایسه با دارونما بر مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه بسیار نامطمئن است (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.70؛ RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.05؛ 71 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ I² = قابل اجرا نیست). هیچ داده‌ای در موارد زیر گزارش نشد: رتینوپاتی پره‌ماچوریتی؛ یا خونریزی داخل بطنی.
مقایسه 2: اوپیوئیدها در برابر مداخلات غیر دارویی
هیچ کارآزمایی‌ای در این مقایسه وارد نشد.
مقایسه 3: مقایسه‌های سر به سر از اوپیوئیدهای مختلف
یک کارآزمایی با مقایسه فنتانیل با ترامادول در این مقایسه گنجانده شد. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای اصلی زیر گزارش نشد: درد؛ ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی؛ یا پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بزرگ‌تر از پنج سال. شواهد در مورد تاثیر فنتانیل در مقایسه با ترامادول بر مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه بسیار نامطمئن است (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.64؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.13؛ 171 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ I² = قابل اجرا نیست). هیچ داده‌ای در موارد زیر گزارش نشد: رتینوپاتی پره‌ماچوریتی؛ یا خونریزی داخل بطنی.
مقایسه 4: اوپیوئیدها در برابر دیگر آنالژزیک‌ها و آرام‌بخش‌ها
یک کارآزمایی با مقایسه مورفین با پاراستامول در این گروه گنجانده شد. شواهد در مورد تاثیر مورفین در مقایسه با پاراستامول بر نمرات درد COMFORT بسیار نامطمئن است (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.85- تا 1.05؛ 71 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ I² = قابل اجرا نیست). هیچ داده‌ای در مورد دیگر پیامدهای اصلی، یعنی ناتوانی عمده در تکامل سیستم عصبی؛ پیامدهای شناختی و آموزشی در کودکان بالای پنج سال، مورتالیتی به هر علتی در طول بستری اولیه؛ رتینوپاتی پره‌ماچوریتی؛ یا خونریزی داخل بطنی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.