پایش و پیشرفت رشد چیست؟
بسیاری از کودکان زیر پنج سال که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط زندگی می‌کنند، تغذیه کافی دریافت نمی‌کنند. این امر می‌تواند منجر به افزایش ابتلا به بیماری، اختلال در رشد ذهنی (که عملکرد تحصیلی و کاری را در مراحل بعدی زندگی کاهش می‌دهد) و مرگ‌ومیر آنها شود. پایش و پیشرفت رشد (growth monitoring and promotion; GMP) یک مداخله پیچیده است که شامل اندازه‌گیری رشد کودک در فواصل زمانی منظم و ترسیم اندازه‌گیری‌ها روی نمودار، همراه با فعالیت‌های مختلف ارتقای سطح تغذیه می‌شود. با این حال، دستورالعمل‌های بالینی استانداردی وجود ندارند که نحوه اجرای GMP یا نحوه طراحی فعالیت‌های پیشرفت رشد را توضیح دهند، و حتی هدف GMP همچنان نامشخص است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما ارزیابی اثربخشی GMP کودک برای شناسایی و رسیدگی به اختلال رشد، بهبود شیوه‌های تغذیه نوزادان و کودکان، و ترویج تماس و استفاده از خدمات سلامت در کودکان زیر پنج سال ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی مختلفی را جست‌وجو کردیم که شامل نتایج منتشرشده و منتشرنشده بودند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (که در آنها محققین، شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی مختلف اختصاص می‌دهند)؛ مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (که در آنها محققین نتایج را در گروه‌های درمانی مختلف پیش و پس از مداخله اندازه‌گیری می‌کنند تا ببینند تغییری ایجاد شد یا خیر)؛ و مطالعات کوهورت (که در آنها محققین افراد را با و بدون مواجهه خاص در طول زمان بررسی می‌کنند؛ در این مورد مواجهه با GMP خواهد بود) را وارد این مرور کردیم. نتایج را به صورت نقل قول (narrative) ترکیب کردیم تا یک بررسی اجمالی را از یافته‌ها ارائه دهیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را وارد کردیم. آنها در مناطق روستایی با سطوح منابع ضعیف و سطوح بالای سوءتغذیه انجام شدند. یافته‌ها را بر اساس نوع مداخله، که در طول مطالعات مختلف متفاوت بودند، گروه‌بندی کردیم.
نتایج کلیدی
شواهد محدود و نامطمئنی در مورد اثربخشی GMP وجود دارد.
برنامه‌های GMP ارائه‌شده در مراکز سلامت موجود در سطح جامعه و فضاهای ملاقات در مقایسه با مراقبت استاندارد
سه مطالعه تاثیر یک برنامه GMP ارائه‌شده را در مراکز سلامت موجود در سطح جامعه و فضاهای ملاقات، در مقایسه با مراقبت استاندارد، ارزیابی کردند.
اگر به شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک در 24 ماهگی نگاه کنیم، مطمئن نیستیم که GMP بر درصد نوزادانی که مایعات دیگری را غیر از شیر مادر زودتر از موعد دریافت کردند، تاثیری داشته باشد (این یافته برای 49.7% از نوزادان گروه GMP و 70.5% از نوزادان گروه کنترل در یک مطالعه صادق بود). اگر استفاده از خدمات سلامت را در 24 ماهگی بررسی کنیم، مطمئن نیستیم که GMP تاثیری بر درصد کودکانی که ویتامین A دریافت می‌کنند (72.5% از گروه GMP و 62.9% از گروه کنترل در یک مطالعه)، یا بر درصد کودکانی که درمان انگل‌زدایی دریافت می‌کنند (29.2% از گروه GMP و 14.6% از گروه کنترل در یک مطالعه) داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای رشد کودک را در 12 یا 24 ماهگی، شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک را در 12 ماهگی، یا استفاده از خدمات سلامت را در 12 ماهگی گزارش نکرد.
برنامه‌های GMP ارائه‌شده در مراکز سلامت موجود در سطح جامعه و فضاهای ملاقات، ارائه غذای بیشتر به کودکان، در مقایسه با مراقبت استاندارد
دو مطالعه تاثیر یک برنامه GMP ارائه‌شده را در مراکز سلامت جامعه و فضاهای ملاقات، و ارائه غذای اضافی را به کودکان در مقایسه با مراقبت استاندارد ارزیابی کردند.
اگر به رشد نوزاد و کودک در 12 ماهگی نگاه کنیم، مطمئن نیستیم که GMP تفاوتی را در میانگین وزن برای سن ایجاد کند (یک مطالعه)، GMP ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میانگین قد برای سن بر جای بگذارد (یک مطالعه). دو مطالعه طیف وسیعی را از معیارهای پیامد مربوط به شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک در 12 ماهگی گزارش کردند، و مطمئن نیستیم که GMP تاثیری را در این مورد داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای استفاده از خدمات سلامت را در 12 یا 24 ماهگی، شیوه‌های تغذیه را در 24 ماهگی، یا رشد کودک و نوزاد را در 24 ماهگی گزارش نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا در مورد قابلیت اطمینان نتایج گزارش‌شده، نگرانی‌های جدی داریم. به این دلیل که در تمام مطالعات، احتمالا شرکت‌کنندگان پیش از انتخاب شدن برای حضور در مطالعات، از درمان دریافتی در روستای خود آگاه بودند. یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 3 نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهد نامطمئن و محدودی در مورد اثربخشی GMP برای شناسایی و رسیدگی به اختلال رشد، بهبود شیوه‌های تغذیه نوزادان و کودکان، و ترویج برقراری تماس و استفاده از خدمات سلامت در کودکان زیر پنج سال در LMICها وجود دارد. مطالعات آتی می‌بایست دلایل تاثیر محدود و ظاهری GMP را بر شاخص‌های کلیدی سلامت کودک بررسی کنند. نحوه ارائه گزارش از مداخلات GMP و پیامدهای مهم باید شفاف و هم‌سو و سازگار با هم باشد.
سوءتغذیه در 1000 روز نخست زندگی شایع‌ترین شکل سوءتغذیه دوران کودکی بوده و یک مشکل مهم در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) به شمار می‌آید. تاثیرات سوءتغذیه در کودکان زیر پنج سال گسترده بوده و شامل مستعد شدن به ابتلا به عفونت‌ها و شدت آنها؛ اختلال در رشد جسمانی و شناختی، که عملکرد کودک را در مدرسه و محل کار در مراحل بعدی زندگی کاهش می‌دهد؛ و مرگ‌ومیر، است. پایش و پیشرفت رشد (growth monitoring and promotion; GMP) یک مداخله پیچیده است که شامل اندازه‌گیری منظم و ترسیم نمودار رشد همراه با فعالیت‌های پیشرفت رشد می‌شود. سیاست‌گذاران، به ویژه در آژانس‌های بین‌المللی کمک‌رسانی، تفاسیر و برداشت‌های متفاوت و قابل تغییری از هدف GMP دارند. اثربخشی GMP به عنوان رویکردی برای پیشگیری از وقوع سوءتغذیه همچنان محل بحث و بررسی است، به ویژه در مورد ارزش و اهمیت پایش رشد در مقایسه با پیشرفت رشد به‌تنهایی.
ارزیابی اثربخشی پایش و پیشرفت رشد کودک برای شناسایی و رسیدگی به اختلال رشد، بهبود شیوه‌های تغذیه نوزادان و کودکان، و ترویج برقراری تماس و استفاده از خدمات سلامت در کودکان زیر پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 3 نوامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، مطالعات کوهورت، و مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد را وارد کردیم که GMP را با مراقبت استاندارد یا آموزش تغذیه به‌تنهایی در کودکان زیر پنج سال غیربستری در بیمارستان مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای انجام سنتز در قالب نقل قول (narrative) استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شاخص‌های آنتروپومتریک، شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک، و استفاده از خدمات سلامت. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از فراوانی و شدت بیماری‌های دوران کودکی، و مورتالیتی. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد اولیه، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
شش مطالعه گزارش‌شده را در هشت مقاله وارد کردیم. یافته‌ها را بر اساس نوع مداخله گروه‌بندی کردیم.
پایش و پیشرفت رشد در سطح جامعه (بدون تغذیه تکمیلی) در برابر مراقبت استاندارد
ما مطمئن نیستیم که GMP در مقایسه با مراقبت استاندارد موجب بهبود شیوه‌های تغذیه در نوزادان و کودکان می‌شود، این مساله در 24 ماهگی و بر اساس نسبتی از نوزادان اندازه‌گیری شد که مایعات دیگری را غیر از شیر مادر زودتر از موعد دریافت کردند (49.7% در برابر 70.5%؛ 1 مطالعه؛ 4296 مشاهده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که GMP استفاده از خدمات سلامت را بهبود می‌بخشد، این امر در 24 ماهگی و بر اساس نسبتی از کودکان که ویتامین A دریافت می‌کنند (72.5% در برابر 62.9%؛ 1 مطالعه؛ 4296 مشاهده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نسبتی از کودکان که درمان انگل‌زدایی دریافت می‌کنند (29.2% در برابر 14.6%؛ 1 مطالعه؛ 4296 مشاهده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اندازه‌گیری شد. هیچ مطالعه‌ای شاخص‌های آنتروپومتریک انتخاب‌شده (نمره z وزن برای سن یا نمره z قد برای سن) را در 12 یا 24 ماهگی، شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک را در 12 ماهگی، یا استفاده از خدمات سلامت را در 12 ماهگی گزارش نکرد.
پایش و پیشرفت رشد در سطح جامعه (با تغذیه تکمیلی) در برابر مراقبت استاندارد
دو مطالعه (با 569 شرکت‌کننده) میانگین نمره z وزن برای سن (weight-for-age z-score) را در 12 ماهگی گزارش کرده و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه دادند: در یک مطالعه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان GMP و مراقبت استاندارد وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 0.07-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19- تا 0.06)؛ در مطالعه دیگر، میانگین نمره z وزن برای سن در هر دو گروه بدتر شد، اما نتوانستیم تاثیر نسبی آن را محاسبه کنیم. GMP در برابر مراقبت استاندارد ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میانگین نمره z قد برای سن در 12 ماهگی کودک ایجاد کند (MD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.04؛ 1 مطالعه، 337 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مطالعه (با 564 شرکت‌کننده) طیف وسیعی را از معیارهای پیامد مربوط به شیوه‌های تغذیه نوزاد و کودک در 12 ماهگی گزارش کردند، که حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروه‌ها بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای استفاده از خدمات سلامت را در 12 یا 24 ماهگی، شیوه‌های تغذیه را در 24 ماهگی، یا شاخص‌های آنتروپومتریک انتخابی را در 24 ماهگی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.