پیام‌های کلیدی
• بسته شدن پوست به روش کیسه‌ای (purse-string skin closure; PSSC) در مقایسه با بسته شدن خطی پوست (linear skin closure; LSC) احتمالا خطر عفونت زخم را کاهش می‌دهد.
• افراد تحت PSSC نسبت به افرادی که تحت LSC قرار می‌گیرند، ممکن است از نتیجه جراحی رضایت بیشتری داشته باشند.
برگرداندن استوما (stoma reversal) به چه معناست؟
استومای روده‌ای یک سوراخ در روده است که از طریق جراحی در سطح شکم ایجاد می‌شود. افراد دارای استومای موقت، چند ماه پس از جراحی اولیه (زمانی که استوما ایجاد شد) تحت عمل برگرداندن استوما قرار می‌گیرند. تا 40% از افرادی که تحت عمل برگرداندن استوما قرار می‌گیرند، دچار عفونت زخم می‌شوند که دلیل اصلی آن وجود باکتری در محل استوما است.
چه تکنیک‌هایی برای بستن استوما وجود دارد؟
روش متداول برای برگرداندن استوما، بستن خطی پوست (LSC؛ بسته شدن زخم در یک خط مستقیم) است، اما این روش با خطر بالای عفونت زخم همراه است. روش جایگزین، بسته شدن پوست به روش کیسه‌ای (PSSC؛ یک بخیه مداوم که زخم اطراف استوما را می‌بندد، شبیه به روشی که یک کیسه را با نخ می‌بندند) نامیده می‌شود. PSSC یک منفذ کوچک در مرکز زخم ایجاد می‌کند که باعث درناژ آلاینده‌ها شده و در نتیجه احتمال عفونت زخم را کاهش می‌دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تکنیک PSSC برای بهبود موارد زیر بهتر از تکنیک LSC است یا خیر:
• خطر عفونت زخم؛
• رضایت بیمار؛
• خطر فتق ناشی از برش جدار شکم (incisional hernia) (یعنی بیرون‌زدگی بافت از زخم جراحی)؛ و
• مدت زمان جراحی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که PSSC را با LSC در افرادی که تحت عمل برگرداندن استوما قرار گرفتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد نه مطالعه را یافتیم که شامل 757 فرد تحت برگرداندن استوما بودند.
PSSC در مقایسه با LSC احتمالا خطر عفونت زخم را کاهش می‌دهد. از هر 1000 نفر تحت PSSC، تعداد 52 نفر دچار عفونت زخم می‌شوند، در حالی که از هر 1000 نفر تحت LSC، تعداد 243 نفر دچار عفونت زخم می‌شوند.
افراد تحت PSSC نسبت به افرادی که تحت LSC قرار می‌گیرند، ممکن است از نتیجه جراحی رضایت بیشتری داشته باشند. در مطالعات انجام شده در این مرور، همه شرکت‌کنندگان در گروه PSSC، در مقایسه با 89% از شرکت‌کنندگان گروه LSC، اظهار داشتند که از بسته شدن استوما راضی یا بسیار راضی بودند.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان این دو تکنیک از نظر خطر فتق ناشی از برش جدار شکم یا مدت زمان جراحی وجود داشته باشد، اما نتایج بسیار نامطمئن هستند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به نتیجه‌گیری‌های مربوط به عفونت زخم اطمینان متوسطی داریم، زیرا هر یک از شرکت‌کنندگان، همچنین فردی که عمل بستن استوما را انجام می‌دهد، می‌دانستند شرکت‌کنندگان به چه تکنیکی اختصاص داده شده بودند. برای ارائه شواهد قوی‌تر در مورد رضایت شرکت‌کنندگان، فتق ناشی از برش جدار شکم، و مدت زمان جراحی، انجام مطالعاتی با کیفیت بالاتر مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 13 دسامبر 2022 به‌روز است.
PSSC در مقایسه با LSC احتمالا خطر SSI را در افرادی که تحت برگرداندن استوما قرار می‌گیرند، کاهش می‌دهد. افراد تحت PSSC نسبت به افرادی که تحت LSC قرار می‌گیرند، ممکن است از نتیجه جراحی رضایت بیشتری داشته باشند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان تکنیک‌های بستن پوست از نظر بروز فتق ناشی از برش جدار شکم و مدت زمان جراحی وجود داشته باشد، اگرچه شواهد برای این دو پیامد بسیار نامطمئن است.
برگرداندن استوما (stoma reversal) با خطر نسبتا بالایی از عفونت محل جراحی (surgical site infection; SSI) همراه است، این عارضه ممکن است در 40% موارد رخ دهد. این ممکن است با حضور میکروارگانیسم‌ها در اطراف محل استوما، و آلودگی احتمالی با محتویات روده حین دستکاری با انتهای باز روده توضیح داده شود، و محل بسته شدن استوما را به یک زخم تمیز-آلوده تبدیل کند. یک روش متداول برای برگرداندن استوما، بستن خطی پوست (linear skin closure; LSC) است. در تکنیک بسته شدن پوست به روش کیسه‌ای (purse-string skin closure; PSSC) (تقریب محیطی پوست) یک سوراخ کوچک در مرکز زخم ایجاد شده و امکان درناژ آلاینده‌ها و مایع سروزی را فراهم می‌کند. این روش می‌تواند خطر SSI را در مقایسه با روش LSC کاهش دهد.
ارزیابی تاثیرات بستن پوست به روش کیسه‌ای با بستن خطی پوست در افرادی که تحت عمل برگرداندن استوما قرار می‌گیرند.
پایگاه‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در 21 دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم. همچنین به بررسی فهرست منابع پرداخته، استنادات را جست‌وجو کرده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد مقایسه تکنیک‌های PSSC و LSC در افراد تحت بسته شدن استوما (ایلئوستومی لوپ (loop ileostomy)، ایلئوستومی انتهایی (end ileostomy)، کولوستومی لوپ (loop colostomy)، یا کولوستومی انتهایی (end colostomy)) که برای هر اندیکاسیونی ایجاد شدند، در این مرور گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات واجد شرایط را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده را ارزیابی کرده و آنالیزها را انجام دادند. مهم‌ترین پیامدهای بالینی مرتبط عبارتند از SSI، رضایت شرکت‌کنندگان، فتق ناشی از برش جدار شکم (incisional hernia) و مدت زمان جراحی. نسبت‌های شانس (ORs) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، هر کدام را با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر، محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد نه RCT با 757 شرکت‌کننده، واجد شرایط برای گنجاندن در این مرور بودند. هشت مطالعه فقط شامل بزرگسالان (در سنین 18 سال و بالاتر) و یک مطالعه شامل افرادی در سنین 12 سال و بالاتر بودند. شرکت‌کنندگان تحت برگرداندن الکتیو ایلئوستومی (82%) یا کولوستومی (18%) قرار گرفتند. همه مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) و تشخیص (detection bias) (عدم کورسازی (blinding)) و چهار مطالعه را با خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) مربوط به تولید تصادفی توالی (random sequence generation) در نظر گرفتیم.
PSSC در مقایسه با LSC احتمالا خطر SSI را کاهش می‌دهد (OR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.29؛ I 2 = 0%؛ 9 مطالعه، 757 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). خطر مطلق پیش‌بینی شده SSI معادل 52 نفر به ازای هر 1000 نفر تحت PSSC و 243 نفر به ازای هر 1000 نفر تحت LSC است.
احتمال داشتن رضایت یا رضایت بسیار از بسته شدن استوما ممکن است میان افراد تحت PSSC در مقایسه با افراد تحت LSC بیشتر باشد (100% در برابر 89%؛ OR: 20.11؛ 95% CI؛ 1.09 تا 369.88؛ 2 مطالعه، 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
نتایج آنالیزها نشان می‌دهند که PSSC در مقایسه با LSC ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر فتق ناشی از برش جدار شکم (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.07 تا 3.70؛ I 2 = 49%؛ 4 مطالعه، 297 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مدت زمان جراحی (MD؛ 2.67- دقیقه، 95% CI؛ 8.56- تا 3.22؛ I 2 = 65%؛ 6 مطالعه، 460 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.