پیام‌های کلیدی
- دریافت درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) با و بدون ورزش احتمالا ترس از زمین خوردن را در افراد مسن ساکن در سطح جامعه، هنگامی که پس از پایان درمان اندازه‌گیری می‌شود، کاهش می‌دهد. میزان بهبودی ممکن است در طول شش ماه نخست پس از پایان درمان ادامه داشته و احتمالا بیش از شش ماه نیز ادامه یابند.
- در نتیجه این مداخلات، افراد ممکن است از فعالیت‌های پس از درمان، کمتر اجتناب کنند و سطح افسردگی آنها نیز کاهش می‌یابد.
- مشخص نیست که دفعات زمین خوردن پس از درمان کاهش می‌یابد یا خیر.
- نمی‌دانیم که عوارض جانبی (آسیب‌ها) ناشی از CBT با و بدون ورزش برای کاهش ترس از زمین خوردن وجود دارد یا خیر، زیرا هیچ یک از مطالعات این مورد را به‌عنوان یکی از پیامدهای خود اندازه‌گیری نکرده‌اند. برای بررسی عوارض جانبی به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
ترس از زمین خوردن چیست؟
ترس از زمین خوردن یک نگرانی مداوم در مورد افتادن است که فرد را به اجتناب از فعالیت‌هایی سوق می‌دهد که او همچنان قادر به انجام آنها است. این ترس میان بزرگسالان مسن شایع است. ممکن است متخصصان مراقبت سلامت، خانواده و دوستان در مورد خطرات زمین خوردن به آنها هشدار داده باشند و به‌طور مستقیم یا غیرمستقیم عواقب زمین خوردن را نیز مشاهده کرده باشند. این امر قابل توجه است زیرا تا 34% از بزرگسالان مسن هر ساله زمین می‌خورند و 5% آنها دچار شکستگی‌های استخوان می‌شوند. علاوه بر این، آنها ممکن است به این واقعیت واقف شوند که بدن آنها دیگر به اندازه زمانی که جوان بودند قوی نیست، و این نگرانی را به وجود می‌آورد که ممکن است نتوانند از خود در برابر زمین خوردن محافظت کنند، و بنابراین باید اقدامات پیشگیرانه‌ای برای جلوگیری از زمین خوردن انجام دهند. افرادی که ترس از زمین خوردن دارند، ممکن است دچار عواقب جسمانی، روانی و اجتماعی شوند. بنابراین درمان ترس از زمین خوردن برای کاهش شناخت‌ها و رفتارهای ناکارآمد که منجر به این پیامدها می‌شود، مهم است.
این وضعیت چگونه درمان می‌شود؟
چندین رویکرد درمانی وجود دارد: درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) (نوعی درمان گفتاری که به تغییر افکار و رفتار کمک می‌کند)، ورزش (یک فعالیت بدنی برنامه‌ریزی شده، ساختاریافته و مکرر برای کمک به حفظ سلامت بدن)، یا ترکیبی از هر دو. این درمان‌ها معمولا به صورت گروهی توسط درمانگران آموزش‌دیده انجام می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که CBT با و بدون ورزش در بزرگسالان مسن‌تر ساکن در سطح جامعه (که در مکان‌هایی بدون حمایت بیشتر، مانند مراکز زندگی کمکی، ساکن هستند) در کاهش ترس از زمین خوردن بهتر از مراقبت‌های معمول یا درمان‌های ساختگی است یا خیر. همچنین می‌خواستیم بدانیم که دریافت CBT با و بدون ورزش چگونه بر اجتناب از فعالیت، زمین خوردن و افسردگی تاثیر می‌گذارد یا اینکه باعث آسیب می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کرده و برای یافتن مطالعاتی که مداخلات را برای کاهش ترس از زمین خوردن با استفاده از CBT به تنهایی و CBT همراه با ورزش مقایسه کردند، با کارشناسان مشورت کردیم.
نتایج مطالعات را ترکیب و خلاصه کردیم. اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند طراحی مطالعه، روش‌ها و تعداد شرکت‌کنندگان ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم، 11 مطالعه با مجموع 2383 نفر، و میانگین سنی 73 تا 83 سال برای آنالیزهای آماری در نظر گرفته شدند. درمان (CBT یا درمان ساختگی) با تعداد دفعات سه بار در هفته تا یک بار در ماه، به مدت هشت تا 48 هفته انجام شد. در مجموع، درمان‌ها میان شش و 156 ساعت به طول انجامیدند. بیشتر مداخلات در گروه‌هایی با تعداد پنج تا 10 شرکت‌کننده و در یک مطالعه تا 25 شرکت‌کننده ارائه شدند. هدف اولیه در 10 مطالعه، کاهش ترس از زمین خوردن بود.
نتایج اصلی
به این نتیجه رسیدیم که انجام مداخلات CBT با و بدون ورزش احتمالا ترس از زمین خوردن را در افراد مسن ساکن در سطح جامعه پس از پایان درمان کاهش می‌دهند. میزان بهبودی ممکن است در طول شش ماه نخست پس از پایان درمان ادامه داشته و احتمالا بیش از شش ماه نیز ادامه یابند. علاوه بر این، دریافتیم که احتمال اجتناب افراد از انجام فعالیت‌ها کمتر است و ممکن است سطح افسردگی آنها نیز کاهش یابد. مشخص نیست که دفعات زمین خوردن پس از درمان بهبود می‌یابد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد محدود بود زیرا نتایج ممکن است تحت تاثیر شرکت‌کنندگان حاضر در مطالعات بوده باشند که می‌دانستند چه درمانی را دریافت کرده‌اند، همچنین به این دلیل که مطالعات از روش‌های مختلفی برای ارائه مداخلات استفاده کردند.
برای بهبود قطعیت شواهد، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است که در نحوه درمان و اندازه‌گیری ترس از زمین خوردن مشابهت بیشتری داشته باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا 11 ژانویه 2023 به‌روز است.
مداخلات CBT با و بدون ورزش احتمالا FoF را در افراد مسن ساکن در سطح جامعه بلافاصله پس از مداخله کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت متوسط). میزان بهبودی مشاهده‌شده ممکن است در طول دوره تا شش ماه پس از مداخله (شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا بیش از شش ماه (شواهد با قطعیت متوسط) ادامه داشته باشند. انجام مطالعات بیشتری برای بهبود قطعیت شواهد مربوط به پایداری تاثیرات مداخلات بر FoF تا شش ماه مورد نیاز است.
بر اساس پیامدهای ثانویه، ما مطمئن نیستیم که مداخلات CBT برای FoF باعث کاهش وقوع زمین خوردن افراد مسن می‌شوند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، مداخلات CBT برای کاهش FoF ممکن است سطح اجتناب از فعالیت را کاهش داده و احتمالا سطح افسردگی را نیز کاهش می‌دهند (شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد.
مطالعات آتی می‌توانند جمعیت‌های مختلف (مانند ساکنان خانه سالمندان یا افراد مبتلا به کوموربیدیتی‌ها)، ویژگی‌های مداخله (مانند مدت زمان)، یا مقایسه‌ها (مانند CBT در برابر ورزش)، عوارض جانبی مداخلات، و افزودن پیامدها (مانند آنالیز راه رفتن) را بررسی کنند. مرورهای سیستماتیک آتی می‌توانند به‌طور خاص به جست‌وجوی پیامدهای ثانویه بپردازند.
ترس از زمین خوردن (fear of falling; FoF) یک نگرانی مداوم در مورد افتادن است که فرد را به اجتناب از فعالیت‌هایی سوق می‌دهد که او همچنان قادر به انجام آنها است. این یک وضعیت شایع میان بزرگسالان مسن است و می‌تواند جدا از زمین خوردن‌های قبلی رخ دهد. درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، یک درمان گفتاری است که به تغییر افکار و رفتار ناکارآمد، با و بدون ورزش کمک می‌کند، ممکن است برای مثال، با کاهش افکار فاجعه‌بار مربوط به زمین خوردن، و اصلاح رفتار ناکارآمد، FoF را کاهش دهد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های CBT برای کاهش FoF در افراد مسن ساکن در سطح جامعه، و ارزیابی تاثیرات مداخلاتی که در آنها CBT در ترکیب با ورزش استفاده می‌شود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 1؛ 2023)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 11 ژانویه 2023)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 11 ژانویه 2023)؛ CINAHL Plus (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (از 1982 تا 11 ژانویه 2023)؛ PsycINFO (از 1967 تا 11 ژانویه 2023)، و AMED (Allied and Complementary Medicine) (از 1985 تا 11 ژانویه 2023) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را به صورت دستی جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر با کارشناسان در این زمینه مشورت کردیم.
این مرور شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) بود که CBT را با و بدون مداخلات ورزشی در مقایسه با گروه‌های کنترل با درمان ساختگی یا درمان به صورت معمول ارزیابی کردند. CBT را به‌عنوان یک فرم گفتاردرمانی مشارکتی، محدود، هدف‌گرا و ساختاریافته تعریف کردیم. مطالعات واردشده بزرگسالان مسن‌تر ساکن در سطح جامعه را، با میانگین سنی حداقل 60 سال منهای یک انحراف معیار (standard deviation; SD) به کار گرفتند، که دچار یک وضعیت پزشکی خاص نبودند.
دو نویسنده مرور از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردند. برای دادههای پیوسته (continuous data)، همانطور که توسط پرسشنامه‌های تک‌ماده‌ای یا چند-ماده‌ای ارزیابی شد، تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) هنگامی که مطالعات از معیارهای پیامد یکسان استفاده کردند، و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) هنگامی که مطالعات از معیارهای متفاوت برای پیامد بالینی یکسان استفاده کردند، گزارش می‌کنیم. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، تاثیرات درمان را در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% CI گزارش کردیم. پیامد اولیه، FoF را بلافاصله، تا شش ماه و بیش از شش ماه پس از مداخله اندازه‌گیری کردیم. پیامدهای ثانویه یعنی اجتناب از انجام فعالیت، وقوع زمین خوردن، افسردگی و کیفیت زندگی را هنگامی که بلافاصله پس از مداخله اندازه‌گیری شدند، آنالیز کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه گنجانده شده ارزیابی کردیم، و با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به ارزیابی قطعیت شواهد پرداختیم.
تعداد 12 مطالعه را برای این مرور انتخاب کردیم، 11 مطالعه برای انجام سنتز کمّی (quantitative synthesis) گنجانده شدند. یک مطالعه به دلیل داشتن اطلاعات گمشده وارد نشد. از 11 مطالعه جداگانه، دو مطالعه دو مقایسه را ارائه کردند که منجر به ایجاد 13 مقایسه شد. هشت مطالعه RCT و چهار مطالعه RCT خوشه‌ای (cluster) بودند. دو مطالعه دارای بازوهای متعدد (فقط CBT و CBT همراه با ورزش) بودند که معیارهای ورود را داشتند. هدف اولیه در 10 مطالعه، کاهش FoF بود. تعداد 11 مطالعه واردشده برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) شامل 2357 شرکت‌کننده با میانگین سنی میان 73 و83 سال بودند. حجم نمونه کلی در مطالعات از 42 تا 540 شرکت‌کننده متغیر بود. از 13 مقایسه، سه مورد فقط مداخلات CBT و 10 مورد CBT همراه با ورزش را بررسی کردند. طول دوره مداخله میان شش و 156 ساعت، با تعداد دفعات سه بار در هفته تا یک بار در ماه در طول یک دوره هشت تا 48 هفته‌ای متغیر بود. بیشتر مداخلات در گروه‌هایی با تعداد میان پنج و 10 شرکت‌کننده و در یک مطالعه تا 25 شرکت‌کننده ارائه شدند. مطالعات واردشده ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی داشتند، از پرسشنامه‌های مختلف استفاده کردند و با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند.
مداخلات CBT با و بدون ورزش احتمالا بلافاصله پس از مداخله باعث بهبود FoF می‌شوند (SMD: -0.23؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.11-؛ 11 مطالعه، 2357 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنالیز حساسیت (sensitivity)، تاثیر مداخله را به‌طور قابل توجهی تغییر نداد. تاثیرات CBT با یا بدون ورزش بر FoF ممکن است تا شش ماه پس از مداخله باقی بماند (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.07-؛ 8 مطالعه، 1784 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مداخلات CBT با یا بدون ورزش برای FoF احتمالا بهبودهایی را به مدت بیش از شش ماه حفظ می‌کنند (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.15-؛ 5 مطالعه، 1185 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
مداخلات CBT برای کاهش FoF ممکن است اجتناب از فعالیت (MD: -2.57؛ 95% CI؛ 4.67- تا 0.47-؛ 1 مطالعه، 312 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و سطح افسردگی (SMD: -0.41؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.21-؛ 2 مطالعه، 404 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که مداخلات CBT باعث کاهش وقوع زمین خوردن می‌شوند (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.39؛ 5 مطالعه، 1119 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
همه مطالعات دارای خطر سوگیری (bias) جدی بودند، به دلیل سوگیری عملکرد (performance bias)، و حداقل خطر نامشخص سوگیری تشخیص (detection bias)، زیرا به دلیل ماهیت مداخله، کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابان مقدور نبود. کاهش قطعیت شواهد نیز به دلیل ناهمگونی میان مطالعات و عدم دقت (imprecision) ناشی از حجم نمونه اندک در برخی از مطالعات رخ داد. سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) در هیچ مقاله‌ای وجود نداشت.
هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی ناشی از مداخلات را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.