پیام‌های کلیدی
- به دلیل کمبود شواهد قوی، مزایا و خطرات دوکساپرام (doxapram) (دارویی که در مواردی استفاده می‌شود که تحریک تنفس ضروری باشد) در پیشگیری یا درمان وقفه‌های تنفسی در نوزادان نارس نامشخص است. هیچ داده‌ای را در مورد تاثیرات طولانی‌مدت درمان‌ها پیدا نکردیم.
- دوکساپرام ممکن است در کاهش اپیزودهای حبس نفس (breath-holding) کمی بهتر از عدم درمان باشد، همچنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کند. این دارو ممکن است تا حدودی به نفس کشیدن نوزادان بدون حمایت دستگاه تنفسی کمک کند یا اصلا کمک نکند.
- مطالعاتی را که پیدا کردیم بیش از 20 سال پیش نوشته شدند. با این حال، دو مطالعه در مورد این موضوع در حال انجام هستند که می‌توانند اطلاعاتی را در مورد تاثیر استفاده از دوکساپرام ارائه دهند.
آپنه پره‌ماچوریتی چیست؟
آپنه پره‌ماچوریتی یک مشکل شایع در نوزادان نارس است. هنگامی که نوزادان بسیار کوچک نفس خود را برای 20 ثانیه یا بیشتر حبس کنند، یا زمانی که این اپیزودها منجر به تغییر ضربان قلب و مقادیر اکسیژن آنها شود، گاهی نفس کشیدن را «فراموش می‌کنند»، به این وضعیت آپنه گفته می‌شود. اپیزودهای آپنه می‌توانند تاثیر منفی بر رشد نوزادان در طول زندگی آنها داشته باشند.
این وضعیت در نوزادان نارس معمولا چگونه درمان می‌شود؟
پزشکان معمولا اپیزودهای حبس نفس را با داروهایی درمان می‌کنند که مغز نوزادان را تحریک می‌کند تا منجر به انجام تنفس شود. این داروها متیل‌گزانتین‌ها (methylxanthines) نامیده می‌شوند و شناخته‌شده‌ترین آنها کافئین (caffeine) است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که دوکساپرام، یک داروی محرک که با متیل‌گزانتین متفاوت است، می‌تواند به درمان یا پیشگیری از بروز اپیزودهای حبس نفس کمک کند یا خیر. همچنین هدف آن بود که بدانیم این دارو با تاثیرات ناخواسته همراه بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که دوکساپرام را به تنهایی یا همراه با متیل‌گزانتین با عدم درمان یا درمان جایگزین به منظور درمان یا پیشگیری از اپیزودهای حبس نفس یا کمک به نوزادان برای نفس کشیدن بدون حمایت دستگاه تنفسی مقایسه کردند.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را پیدا کردیم که شامل 248 نوزاد نارس، با سن بارداری (از اولین روز آخرین قاعدگی زن تا تولد نوزاد) از 25 تا 32 هفته بودند. بزرگترین مطالعه روی 56 نوزاد و کوچکترین آنها روی 10 نوزاد انجام شدند. دوکساپرام و دیگر داروها از طریق اینفیوژن وریدی داده شدند. هیچ یک از مطالعات مربوط به پیشگیری از حوادث حبس نفس نبودند. سه مطالعه روی داروهایی تمرکز داشتند که برای کمک به تنفس نوزادان به تنهایی و بدون حمایت دستگاه تنفسی استفاده شوند، در حالی که پنج مطالعه روی درمان حوادث حبس نفس متمرکز بودند.
دوکساپرام ممکن است در کاهش اپیزودهایی که نوزادان برای چند ثانیه تنفس نمی‌کنند، کمی بهتر از عدم درمان باشد، و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تاثیرات ناخواسته در مقایسه با عدم درمان یا دیگر داروهایی که برای همین منظور استفاده می‌شوند، ایجاد کند. ما نمی‌دانیم که دوکساپرام در مقایسه با دیگر درمان‌ها تاثیری بر وقوع حوادث حبس نفس یا بر نیاز به حمایت تنفسی با دستگاه دارد یا خیر.
هنگامی که سعی شود نوزادان ونتیله‌شده به سمت تنفس خودبه‌خودی سوق داده شوند، دوکساپرام ممکن است به دیگر داروهای شایع مورد استفاده برای کاهش اپیزودهای حبس نفس کمک کند، و می‌تواند طول مدت حمایت اکسیژن را کوتاه کند، حتی اگر تا حدودی به توقف حمایت دستگاه تنفسی کمک کند یا اصلا کمک نکند. تاثیر دوکساپرام بر رویدادهای ناخواسته در این شرایط نامشخص است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد موجود اطمینان کمی داریم زیرا همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارائه نکردند. داده‌های موجود مربوط به تعداد کمی از نوزادان با تعداد بسیار کمی از رویدادهای مورد نظر است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
در درمان آپنه پره‌ماچوریتی، دوکساپرام در مقایسه با عدم درمان، ممکن است شکست در کاهش آپنه را اندکی کاهش دهد و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی در برابر عدم درمان و درمان جایگزین وجود داشته باشد. شواهد در مورد نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت در مقایسه با عدم درمان یا درمان جایگزین و در مورد کاهش ناموفق آپنه هنگام استفاده به عنوان درمان جایگزین یا کمکی برای متیل‌گزانتین بسیار نامطمئن است. استفاده از دوکساپرام به منظور پیشگیری از نیاز به انجام انتوباسیون مجدد، ممکن است در صورت تجویز همراه با متیل‌گزانتین، اپیزودهای آپنه را کاهش دهد، اما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اکستوباسیون ناموفق ایجاد می‌کند. شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام بر مرگ‌ومیر هنگام استفاده به عنوان درمان کمکی برای متیل‌گزانتین و در مورد اکستوباسیون ناموفق هنگام استفاده از آن به عنوان درمان جایگزین یا کمکی برای متیل‌گزانتین، بسیار نامطمئن است.
شکاف دانش در مورد استفاده از دوکساپرام به عنوان درمانی برای پیشگیری از آپنه وجود دارد. با توجه به نگرانی‌ها در مورد پیامدهای طولانی‌مدت، انجام مطالعات بیشتری برای روشن شدن نقش دوکساپرام در درمان آپنه پره‌ماچوریتی مورد نیاز است. مطالعات در حال انجام ممکن است داده‌های مفیدی را ارائه دهند.
آپنه پره‌ماچوریتی (apnea of prematurity) یک مشکل شایع در نوزادان نارس است که ممکن است عواقب قابل توجهی بر رشد و تکامل آنها داشته باشد. متیل‌گزانتین‌ها (methylxanthines) (آمینوفیلین (aminophylline)، تئوفیلین (theophylline) و کافئین (caffeine)) در درمان آپنه پره‌ماچوریتی موثر هستند. دوکساپرام (doxapram) به عنوان یک محرک تنفسی در موارد مقاوم به درمان متیل‌گزانتین استفاده می‌شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز دوکساپرام بر بروز آپنه و دیگر پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و طولانی‌‌مدت‌تر در نوزادان نارس.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، مارچ سال 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که نقش دوکساپرام را در پیشگیری و درمان آپنه پره‌ماچوریتی و پیشگیری از انجام انتوباسیون مجدد در نوزادان نارس (کمتر از هفته 37 بارداری) ارزیابی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه دوکساپرام با دارونما (placebo) یا با متیل‌گزانتین‌ها به عنوان گروه کنترل پرداختند، یا استفاده از دوکساپرام را به عنوان مکمل متیل‌گزانتین‌ها با متیل‌گزانتین‌ها به تنهایی به عنوان گروه کنترل مقایسه کردند. مطالعات مربوط به دوکساپرام را در هر دوز و روش مصرف نیز وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از آپنه بالینی، نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت پس از شروع درمان، کاهش ناموفق آپنه پس از دو تا هفت روز، و اکستوباسیون ناموفق (که به صورت ناتوانی در جداسازی از ونتیلاسیون تهاجمی با فشار مثبت متناوب [intermittent positive pressure ventilation; IPPV] و اکستوبه کردن یا انتوباسیون مجدد برای IPPV طی یک هفته تعریف شد). برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
هشت RCT را وارد کردیم که 248 نوزاد را ثبت‌نام کردند. هفت مطالعه (214 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای انجام متاآنالیز ارائه کردند. پنج مطالعه دوکساپرام را برای درمان آپنه در نوزادان نارس مورد بررسی قرار دادند. سه مطالعه دوکساپرام را برای پیشگیری از انجام انتوباسیون مجدد در نوزادان نارس بررسی کردند. هیچ کدام از مطالعات تاثیر دوکساپرام را در پیشگیری از آپنه در نوزادان نارس ارزیابی نکردند. همه مطالعات دوکساپرام را به صورت داخل وریدی با اینفیوژن پیوسته (continuous) تجویز کردند. دو مطالعه از دوکساپرام به عنوان مکمل آمینوفیلین در مقایسه با آمینوفیلین به تنهایی و یک مطالعه از آن به عنوان مکمل کافئین در مقایسه با کافئین به تنهایی استفاده کردند.
استفاده از دوکساپرام برای درمان آپنه، در مقایسه با عدم درمان، ممکن است منجر به کاهش جزئی در کاهش ناموفق آپنه شود (خطر نسبی [RR]: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.20 تا 1.05؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام بر نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت پس از شروع درمان بسیار نامطمئن است (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.74؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دوکساپرام ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی شود که باعث توقف درمان می‌شوند (0 رویداد در هر دو گروه؛ تفاوت خطر [risk difference; RD]: 0.00؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.17؛ 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه با درمان جایگزین، شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام بر کاهش ناموفق آپنه بسیار نامطمئن است (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.53 تا 3.45؛ 4 مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام بر نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت پس از شروع درمان بسیار نامطمئن است (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 0.11 تا 51.32؛ 2 مطالعه، 37 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ نکته: 1 مطالعه 0 رویداد را در هر دو گروه ثبت کرد. بنابراین، RR و CIها از 1 مطالعه به جای 2 مطالعه محاسبه شدند). دوکساپرام ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی شود که باعث توقف درمان می‌شوند (0 رویداد در تمامی گروه‌ها؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.15؛ 37 شرکت‌کننده، 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام، به عنوان درمان کمکی برای متیل‌گزانتین، بر کاهش ناموفق آپنه پس از دو تا هفت روز بسیار نامطمئن است (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.17؛ 1 مطالعه، 10 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در هیچ مطالعه‌ای بروز آپنه بالینی، بیماری مزمن ریوی در سن جنینی 36 هفته (postmenstrual age; PMA)، مرگ‌ومیر در هر زمان در طول بستری اولیه، پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی در سه مقایسه، و نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت و عوارض جانبی آن در صورت استفاده به عنوان درمان کمکی برای متیل‌گزانتین گزارش نشد.
در مطالعات انجام‌شده در زمینه پیشگیری از نیاز به انجام انتوباسیون مجدد، شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام در مقایسه با درمان جایگزین بر اکستوباسیون ناموفق بسیار نامطمئن است (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.83؛ 1 مطالعه، 25 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دوکساپرام به عنوان درمان کمکی همراه با متیل‌گزانتین، ممکن است منجر به کاهش جزئی در «آپنه بالینی» پس از شروع درمان شود (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.98؛ 1 مطالعه، 56 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). دوکساپرام ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اکستوباسیون ناموفق شود (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.62؛ 1 مطالعه، 56 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر دوکساپرام بر عوارض جانبی که باعث توقف درمان می‌شوند، بسیار نامطمئن است (RR: 6.42؛ 95% CI؛ 0.80 تا 51.26؛ 2 مطالعه، 85 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در هیچ مطالعه‌ای نیاز به ونتیلاسیون با فشار مثبت، بیماری مزمن ریوی در PMA معادل 36 هفته، پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی در سه مقایسه؛ اکستوباسیون ناموفق در مقایسه با عدم درمان؛ و آپنه بالینی، مرگ‌ومیر در هر زمان در طول بستری اولیه، و عوارض جانبی در مقایسه با عدم درمان یا درمان جایگزین گزارش نشدند.
دو مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، یکی در آلمان و دیگری در چندین مرکز در هلند و بلژیک انجام شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.