سوال مطالعه مروری
شواهد موجود را در مورد رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در نوزادان (از72 ساعت نخست زندگی تا یک ماهگی) مبتلا به سپسیس دیررس را بررسی کردیم.
پیشینه
سپسیس در نوزادان، وضعیت شدید و بالقوه کشنده‌ای است، که در اثر پاسخ بدن به یک عفونت ایجاد می‌شود. سپسیس نوزادی، سومین علت اصلی مرگ‌ومیر نوزادان در سطح جهان به شمار می‌آید. با وجود بار (burden) زیاد عارضه سپسیس در نوزادان، شواهدی با کیفیت بالا در تشخیص و درمان آن، کمیاب هستند. این مطالعه مروری کاکرین، ابتدا در سال 2005 منتشر شد. برای شناسایی مناسب‌ترین سیاست‌های تجویز آنتی‌بیوتیک در مدیریت سپسیس نوزادان، نیاز به پایه‌گذاری آنها بر اساس یک مرور به‌روز شده و با روش انجام خوب است. بنابراین، برای ارزیابی اثرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت سپسیس دیررس نوزادان، نیاز به انجام چنین مروری وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است. پنج کارآزمایی را وارد کردیم که 580 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. این پنج کارآزمایی، به مقایسه پنج رژیم مختلف آنتی‌بیوتیکی پرداختند.
نتایج کلیدی
پنج کارآزمایی را وارد کردیم: یک کارآزمایی به مقایسه سفازولین به همراه آمیکاسین، با ونکومایسین به علاوه آمیکاسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، تیکارسیلین را به همراه کلاوولانیک اسید با فلوکلوکساسیلین به همراه جنتامایسین مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی به مقایسه کلوکساسیلین به همراه آمیکاسین با سفوتاکسیم به همراه جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، مروپنم را با درمان استاندارد(آمپی‌سیلین به همراه جنتامایسین یا سفوتاکسیم به همراه جنتامایسین) مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی، ونکومایسین به همراه جنتامایسین را با ونکومایسین به همراه آزترئونام قیاس کرد.
هیچ‌یک از این پنج مقایسه آنتی‌بیوتیکی نشان ندادند که انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها بر تاثیرات آنها بر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، عوارض جانبی جدی (یعنی عوارض عمده)، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی (سمیّت در کلیه‌ها)، اختلال تکامل در سیستم عصبی (ناتوانی در عملکرد مغز که بر رفتار، حافظه یا توانایی یادگیری کودک تاثیرگذار است)، انتروکولیت نکروزان (بافت‌های روده ملتهب شده و شروع به مردن می‌کنند) اثری داشته باشند. شواهد فعلی، برای تائید یا رد برتری یک رژیم آنتی‌بیوتیکی نسبت به رژیم دیگر، کافی نیستند.
کیفیت شواهد
نتیجه‌گیری ما بر مبنای شواهدی با کیفیت بسیار پائین بود. این پنج کارآزمایی خطر سوگیری بالایی داشتند (یعنی کارآزمایی‌ها به روشی انجام شدند که ممکن است نتایج دارای چولگی (skewed) به سمت مثبت باشند). به علاوه، این پنج کارآزمایی تعداد کمی شرکت‌کننده را وارد کردند، که چنین وضعیتی نتایج این مرور را غیر-دقیق می‌کند.
شواهد فعلی برای حمایت از برتری هر رژیم آنتی‌بیوتیکی نسبت به رژیم دیگر، کافی نیست. انجام RCTهایی برای ارزیابی رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در سپسیس دیررس نوزادی، با خطر پائین سوگیری، مورد نیاز هستند.
سپسیس نوزادی، یکی از دلایل عمده موربیدیتی و مورتالیتی به شمار می‌آید. این وضعیت، سومین علت اصلی مورتالیتی در نوزادان است که 13% از کل موارد مورتالیتی نوزادان را در سطح دنیا تشکیل می‌دهد. با وجود بار(burden) زیاد عارضه سپسیس نوزادان، شواهدی با کیفیت بالا در تشخیص و درمان آن کمیاب است. به دلیل چالش‌های تشخیصی سپسیس و سرکوب نسبی ایمنی در نوزاد، بسیاری از نوزادان آنتی‌بیوتیک‌ها را در موارد شک به سپسیس دریافت می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها به پُر-مصرف‌ترین درمان‌ها در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان تبدیل شده‌اند، و مطالعات مشاهده‌ای در کشورهایی با سطح درآمد بالا، نشان می‌دهند که 83% تا 94% از نوزادانی که در موارد شک به سپسیس با آنتی‌بیوتیک‌ها تحت درمان قرار می‌گیرند، کشت خون منفی دارند. این مرور کاکرین، آخرین بار در 2005 به‌روز شد. به انجام یک مرور سیستماتیک به‌روز شده برای ارزیابی تاثیرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در سپسیس دیررس نوزادی نیاز است.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در مدیریت درمانی سپسیس دیررس نوزادی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (شماره 3، سال 2021)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase Ovid؛ CINAHL؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها در تاریخ 12 مارچ 2021. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی در درمان سپسیس دیررس نوزادی پرداختند. شرکت‌کنندگان بزرگ‌تر از 72 ساعت سن را در زمان تصادفی‌سازی، مشکوک یا تشخیص داده شده با سپسیس نوزادی، مننژیت، استئومیلیت، آندوکاردیت یا انتروکولیت نکروزان وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که درمان عفونت‌های قارچی را ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه ما، مورتالیتی به هر علتی بود، و پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: عوارض جانبی جدی، نیاز به حمایت تنفسی، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی، اختلال در تکامل سیستم عصبی، انتروکولیت نکروزان، و سمیّت‌زایی برای گوش. نقطه زمانی ارزیابی اولیه مورد نظر، حداکثر زمان دوره پیگیری در نظر گرفته شد.
پنج RCT (580 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشته، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین داشتند.
پنج کارآزمایی وارد شده به ارزیابی پنج مقایسه مختلف از آنتی‌بیوتیک‌ها پرداختند.
به دلیل کمبود داده‌های مرتبط، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم.
از میان پنج کارآزمایی وارد شده، یک مورد به مقایسه سفازولین به همراه آمیکاسین با ونکومایسین به علاوه آمیکاسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، تیکارسیلین را به همراه کلاوولانیک اسید با فلوکلوکساسیلین به همراه جنتامایسین مقایسه کرد؛ یک کارآزمایی به مقایسه کلوکساسیلین به همراه آمیکاسین با سفوتاکسیم به همراه جنتامایسین پرداخت؛ یک کارآزمایی، مروپنم را با درمان استاندارد(آمپی‌سیلین به همراه جنتامایسین یا سفوتاکسیم به همراه جنتامایسین) مقایسه کرد؛ و یک کارآزمایی، ونکومایسین به همراه جنتامایسین را با ونکومایسین به همراه آزترئونام قیاس کرد.
هیچ یک از این پنج مقایسه، هنگام ارزیابی مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، نیاز به حمایت از گردش خون، سمیّت کلیوی، اختلال تکامل سیستم عصبی یا انتروکولیت نکروزان، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت پیدا نکردند؛ با این حال، اندازه داده‌های هیچ یک از کارآزمایی‌ها به اندازه‌ای نبود که بتواند به‌طور قابل‌توجهی به شواهد مقایسه مزایا و خطرات هر رژیم خاص آنتی‌بیوتیکی کمک کند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، نیاز به حمایت تنفسی یا اتوتوکسیسیتی را ارزیابی نکردند.
مزایا و مضرات رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی، به دلیل فقدان کارآزمایی‌های قدرتمند و وجود خطر بالای خطاهای سیستماتیک نامشخص هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.