هدف از این سنتز چیست؟
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) زمانی است که زنان پس از زایمان دچار هدررفت بیش از حد خون شوند. PPH عامل اصلی مرگ‌ومیر مادران است. هدف از این سنتز شواهد کیفی کاکرین، کشف عواملی بود که بر پیشگیری، تشخیص (شناسایی زنان با مقادیر بیش از حد هدررفت خون) و مدیریت (درمان زنان مبتلا به PPH) بالینی PPH تاثیر می‌گذارند. برای پاسخ به این سوال، مطالعات کیفی را که دیدگاه‌ها و تجربیات زنان، اعضای جامعه و کارکنان سلامت را بررسی کردند، جست‌وجو و آنالیز کردیم.
پیام‌های کلیدی
باورهای فرهنگی در مورد خونریزی پس از زایمان، ادراک فردی و اجتماعی را در مورد PPH متاثر می‌سازد. هنگامی که زنان در منزل یا در مراکزی در سطح جامعه زایمان می‌کنند، باورهای فرهنگی، منجر به تاخیر در جست‌وجو برای دریافت مراقبت می‌شوند. در مراکز سلامت، کارکنان بخش سلامت در ارائه تخمینی از میزان هدررفت خون پس از زایمان با مشکل مواجه هستند. چالش‌های شایع در مدیریت بالینی PPH عبارتند از: نبود پرسنل کافی، شرایط کاری استرس‌زا، آموزش ناکافی، و کمبود دارو و تجهیزات.
چه موضوعی در این سنتز شواهد بررسی شد؟
پیشگیری از بروز عوارض PPH با تشخیص به‌موقع و شروع درمان‌های مناسب و مبتنی بر شواهد امکان‌پذیر است. با این حال، تشخیص و مدیریت بالینی PPH می‌تواند چالش‌برانگیز باشد، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط. چالش‌ها شامل دسترسی نابرابر به بیمارستان‌ها و دسترسی محدود به داروهای موثر است. به دنبال جمع‌آوری نظرات زنان و اعضای جامعه در مورد علل و پیامدهای PPH، ثبت تجربیات زنانی که از PPH جان سالم به در برده‌اند، و بررسی نحوه مدیریت بالینی PPH در محیط‌های خانگی یا اجتماعی بودیم. همچنین به دنبال درک نظرات و تجربیات کارکنان سلامت در رابطه با PPH، از جمله موانع شناخته شده برای پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH بودیم.
یافته‌های اصلی این سنتز چه هستند؟
از 43 مطالعه انجام شده در 26 کشور، برای آنالیزها نمونه‌گیری کردیم. اکثر آنها از کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط بوده (33 مطالعه) و شامل ادراک زنان و کارکنان بخش خدمات سلامت بودند. اطمینان خود را به چندین یافته از سطح بالا به متوسط، پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم، عمدتا به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام مطالعات (محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology)) یا نگرانی در مورد از دست دادن ادراکات مهم از سوی برخی از انواع شرکت‌کنندگان یا در برخی محیط‌ها و شرایط (ارتباط با موضوع).
در بسیاری از جوامع، خونریزی حین و پس از زایمان «طبیعی» تلقی می‌شود تا «ناخالصی‌ها» را دفع کرده و بدن زن را پس از بارداری و زایمان ترمیم و پاک‌سازی کند (شواهد با قطعیت متوسط). در برخی جوامع، افراد تصورات نادرستی در مورد علل PPH دارند از جمله اینکه معتقدند PPH ناشی از قدرت‌های ماوراء طبیعی یا ارواح شیطانی است که زنان را به دلیل نادیده گرفتن یا نافرمانی از قوانین اجتماعی یا اشتباهات گذشته، مجازات می‌کنند (شواهد با قطعیت بالا).
برای زنانی که در منزل یا در مراکزی در سطح جامعه زایمان می‌کنند، زنان عضو خانواده یا متصدیان زایمان به روش مرسوم، نخستین افرادی هستند که خونریزی بیش از حد پس از زایمان را تشخیص می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). اعضای خانواده معمولا تصمیم می‌گیرند در صورت مشکوک شدن به PPH به دنبال مراقبت باشند یا خیر، و این افراد اغلب تحت تاثیر متصدیان زایمان به روش مرسوم یا ماماهای جامعه هستند (شواهد با قطعیت بالا). اگر PPH در زنانی که در منزل یا در مراکزی در جامعه زایمان می‌کنند تشخیص داده شود، تصمیم‌گیری در مورد ارجاع و نحوه مراقبت بعدی می‌تواند چند وجهی و پیچیده باشد (شواهد با قطعیت بالا).
اولین پاسخ‌دهندگان به PPH همیشه ارائه‌دهندگان ماهر یا آموزش‌دیده خدمات مراقبت سلامت نیستند (شواهد با قطعیت بالا). در مراکز سلامت، ماماها ممکن است ارائه تخمین چشمی را از میزان هدررفت خون با یک رسیور پزشکی (kidney dish) یا زیرانداز آسان بدانند، اما تفسیر دقیق میزان هدررفت خون دشوار است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کمّی‌سازی (به جای تخمین) میزان هدررفت خون ممکن است یک تغییر پیچیده و بحث‌برانگیز در عملکرد کارکنان بخش سلامت باشد (شواهد با قطعیت پائین). زنانی که در مراکز سلامت زایمان کرده و دچار PPH شدند، آن را دردناک، ناراحت‌کننده، و تروماتیک توصیف کردند. شریک زندگی یا دیگر اعضای خانواده نیز این تجربه را استرس‌زا می‌دانستند. در حالی که برخی از زنان از میزان سطح مشارکت خود در تصمیم‌گیری برای مدیریت بالینی PPH ناراضی بودند، برخی دیگر احساس کردند که کارکنان بخش سلامت بهترین افراد برای تصمیم‌گیری هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
عدم دسترسی پایدار به منابع (داروها، تجهیزات پزشکی، خون) باعث تاخیر در مدیریت به‌موقع PPH می‌شود (شواهد با قطعیت بالا). کارکنان بخش سلامت، شرایط کاری را در واحد زایمان به دلیل کمبود نیرو، شیفت‌های طولانی و غیرقابل پیش‌بینی بودن وضعیت‌های اورژانسی، پر از استرس و فشار توصیف کردند. کارکنان خسته و تحت فشار بیش از حد ممکن است نتوانند به درستی همه زنان را به‌خصوص زمانی که چندین زن به‌طور همزمان یا روی زمین در مراکز خدمات سلامت زایمان می‌کنند، تحت نظر داشته باشند؛ این امر می‌تواند منجر به تاخیر در تشخیص PPH شود (شواهد با قطعیت متوسط). نبود پرسنل کافی، ترک شغلی (turnover) تعداد زیادی از کارکنان ماهر بخش سلامت، و انتصاب کادرهای سطح پائین به عنوان کارکنان بخش سلامت، ارائه مراقبت‌های باکیفیت را برای مدیریت بالینی PPH با چالش‌هایی مواجه می‌کند (شواهد با قطعیت بالا).
از طریق آموزش شبیه‌سازی تیم-محور، کارکنان سلامت کادر بخش‌های مختلف (پزشکان، ماماها، کارکنان سلامت غیرحرفه‌ای) می‌توانند یک مدل ذهنی مشترک ایجاد کنند تا به آنها کمک کند هنگام مدیریت بالینی زنان مبتلا به PPH به عنوان یک تیم، سریع، کارآمد و دوستانه کار کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا پیش از 13 نوامبر 2022 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
یافته‌ها نشان می‌دهند که ارتقای سطح پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH توسط یک سیستم پیچیده متشکل از نقش‌ها و رفتارهای متقابل (جامعه، زنان، کارکنان سلامت از انواع مختلف و با تجربیات متفاوت) چگونه پشتیبانی می‌شود. عوامل متعدد فردی، اجتماعی‌فرهنگی و محیطی بر تصمیمات و رفتارهای زنان، خانواده‌ها، جوامع، کارکنان سلامت و مدیران تاثیر می‌گذارد. هنگام طراحی و اجرای مداخلات PPH برای تغییر یا تاثیرگذاری بر این رفتارها، توجه به سیستم‌های سلامت و اجتماعی گسترده‌تر بسیار مهم است. مجموعه‌ای از دستورالعمل‌ها را ایجاد کرده‌ایم که ممکن است به مدیران برنامه‌ها، سیاست‌گذاران، پژوهشگران و دیگر ذی‌نفعان کلیدی کمک کنند تا عواملی را که بر اجرا و افزایش مقیاس مداخلات برای ارتقای سطح پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH تاثیر می‌گذارند، شناسایی و بررسی کنند.
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH)، که با هدررفت مقادیر 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون پس از زایمان تعریف می‌شود، علت اصلی مرگ‌ومیر (مورتالیتی) مادران در سراسر جهان به حساب می‌آید. پیشگیری از عوارض PPH با تشخیص و مدیریت به موقع و مناسب امکان‌پذیر است. با این حال، اجرای بهترین روش‌های پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH می‌تواند چالش‌برانگیز باشد، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.
هدف کلی ما کاوش در ادراکات و تجربیات زنان، اعضای جامعه، کارکنان غیرحرفه‌ای بخش سلامت، و ارائه‌دهندگان حرفه‌ای خدمات مراقبت سلامت بود که تجربه‌ای از PPH یا پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH در مراکز سلامت در سطح جامعه یا مراکز خدمات سلامت دارند.
MEDLINE؛ CINAHL؛ Scopus، و منابع علمی خاکستری را در 13 نوامبر 2022 بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله جست‌وجو کردیم. سپس به بررسی منابع و جست‌وجوی استنادی رو به جلو (forward citation) در مطالعات واردشده پرداختیم.
مطالعات کیفی و مطالعاتی را که دارای روش‌های ترکیبی حاوی یک جزء کیفی قابل شناسایی بودند، وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که ادراکات و تجربیات مربوط به پیشگیری، تشخیص و مدیریت بالینی PPH را میان زنان، اعضای جامعه، متصدیان زایمان به روش‌های مرسوم، ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت، و مدیران مورد بررسی قرار دادند.
از نمونه‌گیری سه مرحله‌ای با حداکثر تنوع برای اطمینان از تنوع از نظر ارتباط مطالعه با اهداف مرور، غنای داده‌ها و پوشش عناصر زمینه‌ای حیاتی استفاده کردیم: محیط و شرایط (منطقه، سطح درآمد کشور)، ادراک (نوع شرکت‌کننده)، و موضوع (پیشگیری، تشخیص، مدیریت). داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج داده که برای این مرور طراحی شد، استخراج کردیم. از سنتز موضوعی (thematic synthesis) برای آنالیز و سنتز شواهد استفاده کرده و از رویکرد GRADE-CERQual (اطمینان به شواهد از طریق مرورهای پژوهشی کیفی (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research)) برای ارزیابی اطمینان خود نسبت به هر یافته استفاده کردیم. برای شناسایی عواملی که ممکن است بر اجرای مداخله تاثیر بگذارند، هر مرور را با چارچوب نظری دامنه‌ها (Theoretical Domains Framework; TDF) و مدل قابلیت، انگیزه و فرصت تغییر رفتار (Capability, Motivation, and Opportunity model of Behaviour change; COM-B) ترسیم کردیم. از چرخه تغییر رفتار (Behaviour Change Wheel) برای کاوش در کاربردهای عملی استفاده کردیم.
تعداد 67 مطالعه را وارد کرده و از 43 مطالعه برای آنالیز نمونه‌گیری کردیم. اکثر آنها از کشورهایی با سطح درآمد پائین یا متوسط بوده (33 مطالعه) و بیشتر شامل ادراک زنان و کارکنان بخش خدمات سلامت بودند. اطمینان خود را به چندین یافته از سطح بالا به متوسط، پائین یا بسیار پائین کاهش دادیم، عمدتا به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام مطالعات (محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology)) یا نگرانی در مورد از دست دادن ادراکات مهم از سوی برخی از انواع شرکت‌کنندگان یا در برخی محیط‌ها و شرایط (ارتباط).
در بسیاری از جوامع، وقوع خونریزی حین و پس از زایمان «طبیعی» تلقی می‌شود تا «ناخالصی‌ها» را دفع کرده و بدن زن را پس از بارداری و زایمان ترمیم و پاک‌سازی کند (شواهد با قطعیت متوسط). در برخی جوامع، افراد تصورات نادرستی در مورد علل PPH دارند یا معتقدند که PPH ناشی از قدرت‌های ماوراء طبیعی یا ارواح شیطانی است که زنان را به دلیل نادیده گرفتن یا نافرمانی از قوانین اجتماعی یا اشتباهات گذشته، مجازات می‌کنند (شواهد با قطعیت بالا).
برای زنانی که در منزل یا در مراکزی در سطح جامعه زایمان می‌کنند، زنان عضو خانواده یا متصدیان زایمان به روش مرسوم، نخستین افرادی هستند که خونریزی بیش از حد پس از زایمان را تشخیص می‌دهند (شواهد با قطعیت بالا). اعضای خانواده معمولا تصمیم می‌گیرند در صورت مشکوک شدن به PPH به دنبال مراقبت باشند یا خیر، و این افراد اغلب تحت تاثیر متصدیان زایمان به روش مرسوم یا ماماهای جامعه هستند (شواهد با قطعیت بالا). اگر PPH در زنانی که در منزل یا در مراکزی در سطح جامعه زایمان می‌کنند تشخیص داده شود، تصمیم‌گیری در مورد ارجاع و نحوه مراقبت بعدی می‌تواند چند وجهی و پیچیده باشد (شواهد با قطعیت بالا).
اولین پاسخ‌دهندگان به PPH همیشه ارائه‌دهندگان ماهر یا آموزش‌دیده خدمات مراقبت سلامت نیستند (شواهد با قطعیت بالا). در مراکز سلامت، ماماها ممکن است ارائه تخمین چشمی را از میزان هدررفت خون با یک رسیور پزشکی (kidney dish) یا زیرانداز آسان بدانند، اما تفسیر دقیق میزان هدررفت خون دشوار است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). کمّی‌سازی (به جای تخمین) میزان هدررفت خون ممکن است یک تغییر پیچیده و بحث‌برانگیز در عملکرد کارکنان بخش سلامت باشد (شواهد با قطعیت پائین). زنانی که در مراکز سلامت زایمان کرده و دچار PPH شدند، آن را دردناک، ناراحت‌کننده، و تروماتیک توصیف کردند. شریک زندگی یا دیگر اعضای خانواده نیز این تجربه را استرس‌زا می‌دانستند. در حالی که برخی از زنان از سطح مشارکت خود در تصمیم‌گیری برای مدیریت بالینی PPH ناراضی بودند، برخی دیگر احساس کردند که کارکنان بخش سلامت بهترین افراد برای تصمیم‌گیری هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
عدم دسترسی پایدار به منابع (داروها، تجهیزات پزشکی، خون) باعث تاخیر در مدیریت به‌موقع PPH می‌شود (شواهد با قطعیت بالا). میزان دسترسی کارکنان بخش سلامت در جامعه به میزوپروستول (misoprostol) در سطح جامعه به دلیل اتمام موجودی انبارها، سیستم‌های عرضه ضعیف، و دشواری خرید میزوپروستول، محدود است (شواهد با قطعیت متوسط). کارکنان بخش سلامت، شرایط کاری را در واحد زایمان به دلیل کمبود نیرو، شیفت‌های طولانی و غیرقابل پیش‌بینی بودن وضعیت‌های اورژانسی، پر از استرس و فشار توصیف کردند. کارکنان خسته و تحت فشار بیش از حد ممکن است نتوانند به درستی همه زنان را به‌خصوص زمانی که چندین زن به‌طور همزمان یا روی زمین در مراکز خدمات سلامت زایمان می‌کنند، تحت نظر داشته باشند؛ این امر می‌تواند منجر به تاخیر در تشخیص PPH شود (شواهد با قطعیت متوسط). نبود پرسنل کافی، ترک شغلی (turnover) تعداد زیادی از کارکنان ماهر بخش سلامت، و انتصاب کادرهای سطح پائین به عنوان کارکنان بخش سلامت، چالش‌های کلیدی برای ارائه مراقبت‌های باکیفیت در مدیریت بالینی PPH به شمار می‌آیند (شواهد با قطعیت بالا).
از طریق آموزش شبیه‌سازی تیم-محور، کارکنان سلامت کادر بخش‌های مختلف (پزشکان، ماماها، کارکنان سلامت غیرحرفه‌ای) می‌توانند یک مدل ذهنی مشترک ایجاد کنند تا به آنها کمک کند هنگام مدیریت بالینی زنان مبتلا به PPH به عنوان یک تیم، سریع، کارآمد و دوستانه کار کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.