پیام‌های کلیدی
تنباکوی گرم شده نسبت به سیگار احتمالا افراد را در معرض سموم کمتری قرار می‌دهد، اما این سموم ممکن است بیشتر از عدم-استفاده از تنباکو باشد. به نظر می‌رسید کاهش فروش سیگار پس از ورود تنباکوی گرم شده به ژاپن سرعت بیشتری گرفته، اما مطمئن نیستیم که این امر ناشی از تغییر الگوی مصرف افراد از سیگار به تنباکوی گرم شده است یا خیر.
به انجام پژوهش‌های مستقل بیشتری نیاز داریم تا بررسی شود که تنباکوی گرم شده به افراد کمک می‌کند استعمال سیگار را ترک کنند یا خیر، منجر به بروز تاثیرات نامطلوب می‌شود یا خیر، و تاثیر افزایش مصرف تنباکوی گرم شده بر نرخ سیگار کشیدن چیست.
محصولات تنباکوی گرم شده (heated tobacco products) چه هستند؟
محصولات تنباکوی گرم شده به گونه‌ای طراحی شدهاند که تنباکو را تا رسیدن به دمای کافی برای آزادسازی بخار، بدون سوزاندن یا تولید دود، گرم کنند. آنها با سیگارهای الکترونیکی تفاوت دارند زیرا به جای مایع، برگ/ورقه تنباکو را گرم می‌کنند. بسیاری از مواد شیمیایی مضر موجود در دود سیگار ناشی از سوزاندن تنباکو است. بنابراین گرم کردن تنباکو بدون سوزاندن آن می‌تواند میزان مواد شیمیایی را که کاربر مصرف می‌کند، کاهش دهد. برخی افراد گزارش می‌دهند که با تغییر ماده مصرفی به تنباکوی گرم شده، سیگار را به‌طور کامل ترک کردند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
از آنجایی که کشیدن سیگار اعتیادآور است، بسیاری از افراد علیرغم آسیبی که می‌بینند، ترک آن را دشوار می‌دانند. هدف ما این بود که بفهمیم تلاش برای روی آوردن به مصرف تنباکوی گرم شده به افراد کمک می‌کند تا کشیدن سیگار را ترک کنند یا خیر، و اینکه منجر به بروز تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که افزایش مصرف تنباکوی گرم شده تاثیری بر نرخ سیگار کشیدن یا فروش سیگار گذاشته یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که استفاده از تنباکوی گرم شده را برای ترک سیگار، و تاثیرات ناخواسته و مواجهه با سموم را در افرادی که از تنباکوی گرم شده استفاده می‌کردند، گزارش کرده باشند. در اینجا فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی به افراد تعلق گرفتند. این نوع مطالعه قابل اعتمادترین راه برای تعیین موثر بودن یک درمان است. در نهایت، به دنبال مطالعاتی در مورد تغییرات ایجاد شده در نرخ سیگار کشیدن و فروش سیگار پس از عرضه تنباکوی گرم شده به بازار بودیم. مطالعات منتشر شده را تا ژانویه 2021 وارد کردیم.
آنچه ما به دست آوردیم
جست‌وجوی ما منجر به یافتن 13 مطالعه مرتبط شد. هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که تنباکوی گرم شده به افراد کمک کرده تا سیگار کشیدن را ترک کنند یا خیر. یازده کارآزمایی، که همگی توسط شرکت‌های دخانیات تامین مالی شده و شامل 2666 فرد سیگاری بالغ بودند، تاثیرات ناخواسته و سطوح سمّی را در افرادی مقایسه کردند که به‌طور تصادفی برای استفاده از تنباکوی گرم شده یا ادامه مصرف سیگار یا پرهیز از مصرف تنباکو انتخاب شدند.
دو مطالعه به چگونگی تغییر روند فروش سیگار پس از فروش تنباکوی گرم شده در ژاپن پرداختند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
ما نمی‌دانیم که استفاده از تنباکوی گرم شده به افراد در ترک سیگار کمک می‌کند یا خیر (هیچ مطالعه‌ای این موضوع را اندازه‌گیری نکرد).
ما مطمئن نیستیم که شانس ابتلا به نشانه‌های ناخواسته ناشی از درخواست برای استفاده از تنباکوی گرم شده در مقایسه با سیگار (6 مطالعه، 1713 شرکت‌کننده) یا عدم استفاده از تنباکو (2 مطالعه، 237 شرکت‌کننده) متفاوت است یا خیر. نشانه‌های ناخواسته جدی در دوره زمانی کوتاه مطالعه (به‌طور میانگین 13 هفته) در همه گروه‌ها نادر بود، به این معنی که در مورد وجود هر گونه تفاوتی مطمئن نیستیم. سطح مواد سمّی در افرادی که از تنباکوی گرم شده استفاده می‌کردند نسبت به افرادی که سیگار می‌کشیدند، احتمالا کمتر بود (10 مطالعه، 1959 شرکت‌کننده)، اما ممکن است بیشتر از افرادی باشد که از هیچ محصول تنباکویی استفاده نمی‌کردند (5 مطالعه، 382 شرکت‌کننده).
ورود محصولات تنباکوی گرم شده به بازار ژاپن ممکن است باعث شده باشد کاهش فروش سیگار در طول زمان تسریع شود (دو مطالعه)، اما مشخص نیست که کاهش درصد افرادی که سیگار می‌کشند را نیز سرعت بخشیده یا خیر چرا که هیچ مطالعه‌ای به این موضوع توجه نکرد.
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
نتایج بر اساس داده‌های تعداد کمی از مطالعات استوار است که بودجه بیشتر آنها توسط شرکت‌های دخانیات تامین شد.
با در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است نتایج ما برای تاثیرات ناخواسته تغییر کنند. با این حال، نسبتا مطمئن هستیم که سطوح سموم اندازه‌گیری شده در افرادی که از تنباکوی گرم شده استفاده می‌کنند کمتر از سیگار کشیدن است، اما نسبت به افرادی که از هیچ تنباکویی استفاده نمی‌کنند، کمتر مطمئن هستیم که سطح آن بالاتر باشد. هم‌چنین در رابطه با اینکه ورود تنباکوی گرم شده به بازار باعث تسریع در کاهش فروش سیگار شده باشد، کمتر مطمئن هستیم، زیرا نتایج فقط از یک کشور به دست آمدند.
هیچ مطالعه‌ای ترک سیگار را گزارش نکرد، بنابراین بررسی اثربخشی تنباکوی گرم شده برای این منظور نامطمئن است. شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت در خطر عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی بین افرادی که به‌طور تصادفی برای تغییر الگوی مصرف به گروه تنباکوی گرم شده، مصرف سیگار، یا تلاش برای پرهیز از استعمال تنباکو در کوتاه-مدت تصادفی‌سازی شدند، وجود نداشت. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه مصرف‌کنندگان تنباکوی گرم شده نسبت به افراد سیگاری در معرض مواد سمّی/سرطان‌زای کمتری قرار دارند و شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط در مورد مواجهه بیشتر آنها نسبت به افرادی به دست آمد که سعی در پرهیز از مصرف تمام دخانیات داشتند. انجام پژوهش‌های جداگانه بیشتری در زمینه اثربخشی و بی‌خطری HTPها لازم است.
نرخ کاهش فروش سیگار پس از معرفی تنباکوی گرم شده به بازار ژاپن تسریع شد، اما، از آنجایی که داده‌ها مشاهده‌ای بودند، وجود عوامل دیگری که باعث بروز این تغییرات شده باشند، امکان‌پذیر است. علاوه بر این، کاهش فروش سیگار ممکن است به معنای کاهش شیوع مصرف سیگار نباشد و تغییرات ایجاد شده در ژاپن می‌تواند به مناطق دیگر تعمیم داده نشود. برای روشن شدن تاثیر افزایش مصرف تنباکوی گرم شده بر شیوع سیگار کشیدن، نیاز به انجام مطالعات سری-زمانی وجود دارد که این ارتباط را بررسی کنند.
محصولات تنباکوی گرم شده (heated tobacco products; HTPs) طراحی شدهاند برای گرم کردن تنباکو تا دمایی به اندازه کافی بالا به منظور آزادسازی آئروسل، بدون سوزاندن آن یا تولید دود. آنها با سیگارهای الکترونیکی تفاوت دارند زیرا به جای مایع، برگ/ورقه تنباکو را گرم می‌کنند. شرکت‌های تولید کننده HTP ادعا می‌کنند که مواد شیمیایی مضر کمتری را نسبت به سیگارهای معمولی تولید می‌کنند. برخی از افراد با تغییر ماده مصرفی خود به HTPها، سیگار کشیدن را به‌طور کامل کنار می‌گذارند، بنابراین متخصصان بالینی باید بدانند که این مواد برای این منظور موثر و نسبتا بی‌خطر هستند یا خیر. هم‌چنین، برای اتخاذ مقررات مناسب HTPها، سیاستگذاران باید چگونگی تاثیر آنها را بر سلامت افراد و شیوع مصرف سیگار بدانند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) HTPها در ترک سیگار و تاثیر آنها بر شیوع استعمال دخانیات.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE، و شش بانک اطلاعاتی دیگر را برای یافتن رکوردهای مرتبط با موضوع تا ژانویه 2021، همراه با بررسی منابع جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه و گروه‌های مرتبط تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها افراد سیگاری به‌طور تصادفی به استفاده انحصاری از HTP یا شرایط کنترل اختصاص داده شدند. پیامدهای واجد شرایط عبارت بودند از ترک سیگار، عوارض جانبی، و بیومارکرهای منتخب. RCTهای انجام شده در کلینیک یا در یک محیط سرپایی در صورتی واجد شرایط تلقی شدند که به ارزیابی بی‌خطری مداخله پرداختند، از جمله آنهایی که شرکت‌کنندگان را برای استفاده انحصاری از HTPها، سیگار کشیدن، یا تلاش برای پرهیز از مصرف تمام دخانیات تصادفی‌سازی کردند. مطالعات سری-زمانی (time-series) نیز در صورتی واجد شرایط بودند که تاثیر تنباکوی گرم شده را در سطح جمعیت بر شیوع مصرف سیگار یا فروش سیگار به عنوان یک معیار غیر-مستقیم بررسی کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین برای غربالگری و استخراج داده‌ها استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه ما عبارت بودند از پرهیز از استعمال دخانیات در طولانی‌ترین نقطه پیگیری موجود، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی، و تغییرات در شیوع مصرف سیگار یا فروش سیگار. دیگر پیامدها عبارت بودند از بیومارکرهایی از آسیب و مواجهه با سموم/مواد سرطان‌زا (مانند NNAL و کربوکسی‌هموگلوبین (carboxyhaemoglobin; COHb)). برای محاسبه خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) آن برای پیامدهای دو-حالتی، از مدل اثرات-تصادفی منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) را در مقیاس تبدیل شده به لگاریتم (log-transformed scale; LMD) با 95% CIها محاسبه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز از سراسر مطالعات تجمیع کردیم.
تعداد 13 مطالعه تکمیل شده را وارد کردیم، که از این تعداد 11 مورد RCTهایی بودند که به ارزیابی بی‌خطری پرداختند (2666 شرکت‌کننده) و دو مورد، مطالعات سری-زمانی بودند. هشت RCT را در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) و سه مورد را با خطر بالا قضاوت کردیم. همه RCTها توسط شرکت‌های دخانیات تامین مالی شدند. میانه (median) زمانی برای طول مدت پیگیری 13 هفته بود.
هیچ مطالعه‌ای پیامدهای ترک سیگار را گزارش نکرد.
شواهد کافی برای نشان دادن تفاوت در خطر عوارض جانبی بین سیگاری‌هایی که برای تغییر الگوی مصرف به مصرف تنباکوی گرم شده یا ادامه سیگار کشیدن تصادفی‌سازی شدند، وجود نداشت، چرا که به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری (bias)، محدود شدند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.15؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه، 1713 شرکت‌کننده). شواهد کافی برای تعیین اینکه خطر عوارض جانبی جدی بین گروه‌ها تفاوتی داشت یا خیر، وجود نداشت، که دلیل آن هم به عدم-دقت بسیار جدی و خطر سوگیری باز می‌گشت (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.94؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه، 1472 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط برای نشان دادن کاهش NNAL و COHb در دوره پیگیری در گروه تنباکوی گرم شده نسبت به گروه سیگار وجود داشت، که به دلیل خطر سوگیری محدود شد (NNAL: LMD: -0.81؛ 95% CI؛ 1.07- تا 0.55-؛ I2 = 92%؛ 10 مطالعه، 1959 شرکت‌کننده؛ COHb: LMD: -0.74؛ 95% CI؛ 0.92- تا 0.52-؛ I2 = 96%؛ 9 مطالعه، 1807 شرکت‌کننده). شواهدی برای بیومارکرهای بیشتر بررسی مواجهه، در بدنه اصلی مرور گزارش شدهاند.
به دلیل وجود عدم-دقت و خطر سوگیری، شواهد کافی مبنی بر وجود تفاوت در خطر عوارض جانبی بین سیگاری‌هایی که برای تغییر الگوی مصرف به مصرف تنباکوی گرم یا تلاش برای پرهیز از سیگار کشیدن تصادفی‌سازی شدند، به دست نیامد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.46؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 237 شرکت‌کننده). پنج مطالعه گزارش دادند که هیچ موردی از عارضه جانبی جدی در هیچ یک از دو گروه رخ نداد (533 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط، که به دلیل خطر سوگیری محدود شد، نشان داد غلظت NNAL ادرار با مصرف تنباکوی گرم شده در مقایسه با گروه پرهیز در دوره پیگیری بیشتر بود (LMD: 0.50؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.66؛ I2 = 0%؛ 5 مطالعه، 382 شرکت‌کننده). علاوه بر این، شواهدی با قطعیت بسیار پائین، که به دلیل خطر سوگیری، ناهمگونی، و عدم-دقت محدود شد، برای COHb بالاتر در گروه مصرف تنباکوی گرم شده در مقایسه با گروه پرهیز برای آنالیزهای قصد درمان (intention-to-treat) به دست آمد (LMD: 0.69؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.31؛ 3 مطالعه، 212 شرکت‌کننده)، اما COHb در آنالیزهای per-protocol پائین‌تر بود (LMD: -0.32؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.39؛ 2 مطالعه، 170 شرکت‌کننده). شواهدی برای بیومارکرهای بیشتر، در بدنه اصلی مرور گزارش شد.
داده‌های حاصل از دو مطالعه سری-زمانی نشان دادند که به دنبال معرفی تنباکوی گرم شده به بازار ژاپن، نرخ فروش سیگار به سرعت کاهش یافت. این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، زیرا خطر سوگیری، شامل مخدوش‌شدگی احتمالی، وجود داشت، و فروش سیگار معیاری است غیر-مستقیم از شیوع مصرف سیگار.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.