سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به استفاده از برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر (درمان‌هایی که راه‌های هوایی را گشاد و باز کرده و تنفس را آسان‌تر می‌کنند) را در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) مرور کردیم. برونکودیلاتورهای (bronchodilator) کوتاه-اثر به سرعت اثر می‌کنند و این تاثیر به طور کلی 4 تا 6 ساعت باقی می‌ماند. ما به هر نوع برونکودیلاتور استنشاقی کوتاه-اثر علاقه‌مند بودیم که در هر دوز و با هر نوع وسیله‌ای (اسپری‌های استنشاقی یا نبولایزرها (nebulisers)) تجویز شوند.
هم نبولایزرها و هم اسپری‌های استنشاقی دارو را تحویل بیمار می‌دهند. نبولایزرها داروی مایع را به یک مه قابل استنشاق (inhaled mist) تبدیل می‌کنند. نوع آنها متفاوت است، اما برای عملکرد به یک منبع انرژی، به عنوان مثال یک باتری قابل شارژ، نیاز دارند. اسپری‌های استنشاقی مقادیر کمی را از دارو (به صورت آئروسل یا پودری) از طریق یک دستگاه دستی به بیمار تحویل می‌دهند. شایع‌ترین نوع اسپری استنشاقی، اسپری استنشاقی با دوز اندازه‌گیری شده است. اسپری‌های استنشاقی را می‌توان با دستگاه‌های اسپیسر (spacer) (لوله‌های توخالی که معمولا از پلاستیک ساخته می‌شوند و روی قسمت دهانی اسپری استنشاقی قرار می‌گیرند) استفاده کرد.
برونکودیلاتورهای استنشاقی توسط بسیاری از افراد مبتلا به فیبروز سیستیک برای کمک به تنفس و پاک‌سازی آسان‌تر مخاط از ریه‌ها استفاده می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌ها بهتر از درمان با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) یا نوع دیگری از برونکودیلاتور استنشاقی کوتاه-اثر هستند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 28 مارچ 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های کارآزمایی
این مرور 11 کارآزمایی را با 191 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک در رده سنی 5 تا 40 سال وارد کرد. کارآزمایی‌ها دو نوع مختلف را از برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر (آگونیست‌های بتا-2 مانند سالبوتامول (salbutamol) یا آلبوترول (albuterol)، و آنتاگونیست‌های موسکارینی مانند ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide)) با یک ماده دارونما که حاوی هیچ دارویی نبود، یا یک برونکودیلاتور استنشاقی کوتاه-اثر متفاوت مقایسه کردند؛ سه مورد از کارآزمایی‌ها دارای سه گروه مقایسه بودند - آگونیست‌های بتا-2 در برابر آنتاگونیست‌های موسکارینی در برابر دارونما. همه کارآزمایی‌ها از نوع متقاطع بودند، بنابراین همه افراد وارد شده در کارآزمایی هر دو درمان را در زمان‌های مختلف دریافت کردند و ترتیب دریافت درمان‌ها تصادفی بود. طول دوره کارآزمایی‌ها از یک کارآزمایی تک-دوز تا دوره 6 ماه متغیر بود. هشت کارآزمایی به تاثیرات آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر در برابر دارونما، چهار کارآزمایی به تاثیرات یک آنتاگونیست موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر در برابر دارونما، و سه کارآزمایی به تاثیرات یک آگونیست بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر با یک آنتاگونیست موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر پرداختند.
نتایج کلیدی
همه کارآزمایی‌ها تاثیر برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر را بر عملکرد ریه بررسی کردند که به صورت حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) اندازه‌گیری شد، اما به روش‌های مختلف و در مقاطع زمانی متفاوت گزارش شد.
ما مطمئن نیستیم که هر یک از برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر در مقایسه با دارونما تاثیری بر FEV1 دارد یا خیر. کارآزمایی‌ها خیلی کوچک بودند و داده‌های کافی برای نشان دادن تاثیر یا عدم تاثیر آنها وجود نداشت.
فقط شش مورد از 11 کارآزمایی تاثیرات مضر درمان را گزارش کردند: یک کارآزمایی هیچ تاثیر مضری را گزارش نکرد، و پنج کارآزمایی لرزش خفیف، خشکی دهان و خستگی را گزارش کردند.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد در همه کارآزمایی‌ها بسیار پائین بود. همه کارآزمایی‌ها از یک طراحی متقاطع استفاده کردند که در آن به شرکت‌کنندگان یک درمان داده شده و سپس با درمان دیگر بعد از یک دوره پاک‌شدگی (washout period) (مدت زمانی که یک دارو از بدن دفع می‌شود) جایگزین می‌شود. یکسان نبودن وضعیت بالینی شرکت‌کنندگان در شروع مرحله اول و دوم درمان، امری است امکان‌پذیر. کارآزمایی‌ها نیز بسیار کوچک بوده و بیش از 10 سال پیش انجام شدند.
همه کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور کوچک و دارای طراحی متقاطع هستند. بیشتر کارآزمایی‌ها تاثیرات بسیار کوتاه-مدت برونکودیلاتورهای استنشاقی را بررسی کردند، و بنابراین به پیامدهای طولانی-مدت‌تر اشاره نداشتند. قطعیت شواهد در همه پیامدها بسیار پائین بود، بنابراین نتوانستیم هیچ تاثیری را با قطعیت توصیف کنیم.
بیماری تنفسی علت اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) است و افراد مبتلا به CF درمان‌های بسیار مختلفی را برای مدیریت مشکلات تنفسی خود استفاده می‌کنند. درمان با برونکودیلاتور (bronchodilator) برای تسکین نشانه‌های تنگی نفس و هم‌چنین برای باز کردن راه‌های تنفسی به منظور پاک‌سازی مخاط استفاده می‌شود. علیرغم استفاده گسترده از برونکودیلاتورهای استنشاقی در CF، شواهد عینی کمی از اثربخشی آنها وجود دارد. یک مرور کاکرین که به بررسی برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر و طولانی-اثر در مدیریت بالینی CF می‌پردازد، در سال 2016 از کتابخانه کاکرین حذف شد. این مرور با دو مرور جداگانه کاکرین جایگزین شد: یکی در مورد برونکودیلاتورهای استنشاقی طولانی-اثر برای CF، و این مرور در مورد برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر برای CF. برای این مرور، «استنشاقی» شامل استفاده از اسپری‌های استنشاقی با دوز اندازه‌گیری شده (metered dose inhalers; MDI) فشرده، با یا بدون دستگاه اسپیسر (spacer)، دستگاه‌های استنشاقی پودری (dry powder devices) و نبولایزرها (nebulisers) است.
این مرور با هدف ارزیابی تاثیر برونکودیلاتورهای استنشاقی کوتاه-اثر در مدیریت بالینی کودکان و بزرگسالان مبتلا به CF از نظر پیامدهای بالینی و بی‌خطری (safety) تجویز آنها صورت می‌گیرد.
در 28 مارچ 2022، پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود، و در 12 اپریل 2022، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن هر کارآزمایی در حال انجام یا کارآزمایی جدید جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم.
به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی بودیم که به بررسی تاثیر هر نوعی از برونکودیلاتور استنشاقی کوتاه-اثر ارائه‌شده توسط هر دستگاه، در هر دوز، با هر تعدادی و برای هر مدت زمان در مقایسه با دارونما (placebo) یا برونکودیلاتور استنشاقی کوتاه-اثر دیگر در افراد مبتلا به CF پرداختند. منابع را طبق متدولوژی استاندارد کاکرین غربالگری کردیم.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین ارزیابی کردند. در مواردی که نتوانستیم داده‌ها را در آنالیزهای خود وارد کنیم، نتایج را مستقیما از مقالات گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 11 کارآزمایی را از جست‌وجوی سیستماتیک خود وارد کردیم با 191 شرکت‌کننده که معیارهای ورود ما را داشتند؛ سه مورد از این کارآزمایی‌ها دارای سه بازوی درمانی بودند. هشت کارآزمایی آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر را با دارونما (placebo) و چهار کارآزمایی آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر را با دارونما مقایسه کردند. سه کارآزمایی آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر را با آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر مقایسه کردند. همه آنها کارآزمایی‌های متقاطع با شرکت‌کنندگان اندک بودند. فقط توانستیم داده‌های به دست آمده را از سه کارآزمایی وارد آنالیز کنیم که آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر را با دارونما مقایسه کردند.
آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر در برابر دارونما
هر هشت کارآزمایی (شش کارآزمایی تک-دوز و دو کارآزمایی طولانی-مدت‌تر) که در مورد این مقایسه گزارش می‌دهند، حجم بازدمی اجباری در 1 ثانیه (FEV1) را یا طبق درصد پیش‌بینی شده (% predicted) یا L گزارش کردند. ما توانستیم داده‌های حاصل از دو کارآزمایی را در یک متاآنالیز ترکیب کنیم که درصد تغییر بیشتری را نسبت به خط پایه در FEV1L پس از دریافت آگونیست‌های بتا-2 در مقایسه با دارونما نشان دادند (تفاوت میانگین (MD): %6.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 12.02؛ 2 کارآزمایی، 82 شرکت‌کننده). فقط یکی از کارآزمایی‌های طولانی-مدت‌تر گزارشی را از تشدید حملات ارائه کرد که با بستری شدن در بیمارستان و دوره‌های مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها اندازه‌گیری شد. فقط دومین کارآزمایی طولانی-مدت‌تر نتایجی را برای پیامدهای گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان ارائه کرد. سه کارآزمایی به‌طور نقل قول (narrative) عوارض جانبی را گزارش کردند، که همه آنها خفیف بودند. سه کارآزمایی تک-دوز و دو کارآزمایی طولانی‌تر، ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC) و پنج کارآزمایی، اوج جریان بازدمی، یعنی جریان بازدمی اجباری بین 25% تا 75% (FEF25-75) را گزارش کردند. یک کارآزمایی پاک‌سازی راه‌های هوایی را از نظر وزن خلط گزارش داد. قطعیت شواهد را برای هر یک از این پیامدها در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد تاثیر آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر بر هر یک از پیامدهایی که ارزیابی کردیم، بسیار نامطمئن هستیم.
آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر در برابر دارونما
هر چهار کارآزمایی گزارش‌شده در مورد این مقایسه به تاثیرات ایپراتروپیوم بروماید (ipratropium bromide)، اما در دوزهای مختلف و از طریق روش‌های متفاوت ارائه، نگاه کردند. یک کارآزمایی FEV1 را طبق % پیش‌بینی‌شده گزارش داد؛ سه کارآزمایی آن را طبق L اندازه‌گیری کردند. دو کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش کردند، اما این موارد اندک و خفیف بودند. یک کارآزمایی FVC و سه کارآزمایی FEF25-75 را گزارش کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی، تشدید حملات یا پاک‌سازی راه‌های هوایی را گزارش نکردند. سطح قطعیت شواهد را برای هر یک از این پیامدها بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد تاثیر آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر بر هر یک از پیامدهایی که ارزیابی کردیم، بسیار نامطمئن هستیم.
آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر در برابر آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر
هیچ یک از سه کارآزمایی تک-دوز در مورد این مقایسه، داده‌هایی را ارائه نکردند که بتوانیم آنها را آنالیز کنیم. مقالات اصلی از سه کارآزمایی گزارش می‌دهند که هر دو درمان منجر به بهبود FEV1L می‌شوند. فقط یک کارآزمایی بروز عوارض جانبی را گزارش کرد؛ اما هیچ شرکت‌کننده‌ای دچار هیچ عارضه جانبی نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هیچ یک از پیامدهای دیگر ما را گزارش نکردند. سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد تاثیر آگونیست‌های بتا-2 استنشاقی کوتاه-اثر در مقایسه با آنتاگونیست‌های موسکارینی استنشاقی کوتاه-اثر بر هر یک از پیامدهایی که ارزیابی کردیم، بسیار نامطمئن هستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.