شیمی‌درمانی شدید برای افراد مبتلا به سرطان می‌تواند باعث سیتوپنی (تعداد سلول‌های خونی کمتر از حد طبیعی) شدید و طولانی‌مدت، به ویژه نوتروپنی (neutropenia) (گلبول‌های سفید کمتر از حد طبیعی، این نوع گلبول به مبارزه با عفونت کمک می‌کند) شود، یک وضعیت بحرانی که به‌طور بالقوه تهدیدکننده حیات است. وضعیتی که در آن فرد هم تب دارد هم نوتروپنی، نوتروپنی تب‌دار (febrile neutropenia; FN) نامیده می‌شود. بیماری قارچی تهاجمی (invasive fungal disease; IFD)؛ عفونت ناشی از قارچ‌ها) یکی از علل جدی FN ناشی از شیمی‌درمانی است.
در این شرایط دو استراتژی درمانی وجود دارد. در درمان تجربی ضد-قارچی، زمانی که پزشک برای اولین بار مشکوک به وجود عفونت قارچی باشد، یک داروی ضد-قارچ تجویز می‌شود (مثلا فرد پس از چهار تا هفت روز درمان با آنتی‌بیوتیک هنوز تب دارد، یا پزشک هنوز در تلاش است تا علت تب را مشخص کند). در درمان پیشگیرانه (pre-emptive)، پزشک پیش از شروع داروی ضد-قارچ، از یک سری تست‌های غربالگری آزمایشگاهی برای پیدا کردن عامل ایجاد عفونت استفاده می‌کند.
درمان پیشگیرانه در مقایسه با درمان تجربی ممکن است استفاده از داروهای ضد-قارچ و عوارض جانبی آنها را کاهش دهد، اما تعداد مرگ‌ومیرها را افزایش. مزایا و مضرات مرتبط با دو استراتژی درمانی هنوز مشخص نشده‌اند.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
متخصصان مراقبت سلامت، از جمله انکولوژیست‌های بالینی؛ افراد مبتلا به سرطان و اطرافیانشان.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور سیستماتیک با هدف یافتن و ارزیابی شواهد اثربخشی نسبی (چقدر خوب کار می‌کنند)؛ بی‌خطری (تعداد و شدت عوارض جانبی)؛ و تاثیر درمان ضد-قارچی پیشگیرانه در برابر تجربی بر استفاده از داروهای ضد-قارچ در افراد مبتلا به سرطان که FN دارند، انجام شد.
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم تا تمام مطالعات مرتبط را که شامل بزرگسالان مبتلا به سرطان که FN داشتند، پیدا کنیم. مطالعات برای گنجانده‌شدن باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) می‌بودند، به این معنی که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی (به‌طور شانسی) تقسیم شوند تا داروی ضد-قارچی تجربی یا پیشگیرانه دریافت کنند (آخرین جست‌وجو اکتبر 2021). هفت مطالعه را شامل 1480 نفر وارد کردیم که راهبردهای درمان ضد-قارچی تجربی و پیشگیرانه را با هم مقایسه کردند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
برای افراد مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌ومیرها بین کسانی وجود داشته باشد که درمان پیشگیرانه دریافت کرده و کسانی که درمان ضد-قارچی تجربی دریافت کردند. درمان پیشگیرانه ممکن است سرعت شناسایی IFD را افزایش دهد و مدت و نرخ استفاده از داروهای ضد-قارچی را کاهش دهد، اما نشان داده نشده که عوارض جانبی را کاهش می‌دهد. قطعیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود؛ در بهترین حالت، اعتماد ما به تخمین اثرگذاری مداخله محدود است.
در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟
درمان پیشگیرانه ممکن است یک روش درمانی امیدوارکننده برای افراد مبتلا به سرطان که FN دارند، باشد. از آنجایی که کارآزمایی‌ها درمان‌های مختلفی را گزارش کردند، استاندارد کردن پروتکل‌های درمانی به تعیین ارزیابی معتبرتر از تاثیرات درمان کمک می‌کند.
برای افراد مبتلا به سرطان که در معرض خطر بالای نوتروپنی تب‌دار هستند، درمان ضد-قارچی پیشگیرانه ممکن است مدت و نرخ استفاده از عوامل ضد-قارچ را در مقایسه با درمان تجربی کاهش دهد، بدون اینکه مورتالیتی کلی و مرتبط با IFD افزایش یابد؛ اما شواهد مربوط به تشخیص عفونت قارچی تهاجمی و عوارض جانبی، متناقض و نامطمئن بود.
شیمی‌درمانی سیتوتوکسیک تهاجمی برای افراد مبتلا به سرطان می‌تواند باعث سیتوپنی شدید و طولانی، به ویژه نوتروپنی (neutropenia) شود، یک وضعیت بحرانی که به‌طور بالقوه تهدیدکننده زندگی بیماران است. اگر این وضعیت با تب و نوتروپنی ظاهر می‌شود، نوتروپنی تب‌دار (febrile neutropenia; FN) نامیده می‌شود. بیماری قارچی تهاجمی (invasive fungal disease; IFD) یکی از علل جدی FN ناشی از شیمی‌درمانی است. در درمان پیشگیرانه (pre-emptive)، پزشکان فقط زمانی درمان ضد-قارچی را شروع می‌کنند که عفونت قارچی تهاجمی با یک تست تشخیصی تشخیص داده شود. درمان پیشگیرانه در مقایسه با درمان تجربی ضد-قارچی، ممکن است استفاده از عوامل ضد-قارچی و عوارض جانبی مرتبط را کاهش دهد، اما می‌تواند مورتالیتی را افزایش دهد. مزایا و مضرات مرتبط با دو استراتژی درمانی هنوز مشخص نشده‌اند.
ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری (safety) و تاثیر نسبی استفاده پیشگیرانه از عامل ضد-قارچی در برابر درمان ضد-قارچی تجربی در افراد مبتلا به سرطان که نوتروپنی تب‌دار دارند.
CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid و ClinicalTrials.gov را تا اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که درمان ضد-قارچی پیشگیرانه را با درمان تجربی ضد-قارچی در افراد مبتلا به سرطان مقایسه کردند.
تعداد 2257 رکورد را از بانک‌های اطلاعاتی و جست‌وجوی دستی شناسایی کردیم. پس از حذف موارد تکراری، غربالگری عناوین و چکیده‌ها و مرور گزارش‌های متن کامل، هفت مطالعه را در مرور گنجاندیم. تاثیرات درمان را بر مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی ناشی از عفونت قارچی، نسبت استفاده از عامل ضد-قارچی (غیر از استفاده پروفیلاکتیک)، مدت زمان استفاده از ضد-قارچ (روزها)، تشخیص عفونت قارچی تهاجمی، و عوارض جانبی را برای مقایسه درمان ضد-قارچی پیشگیرانه در برابر درمان تجربی ارزیابی کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
این مرور شامل 1480 شرکت‌کننده از هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است. مطالعات وارد شده فقط شرکت‌کنندگان در معرض خطر بالای FN (به عنوان مثال افراد مبتلا به بدخیمی خونی) را ثبت‌نام کردند؛ هیچ یک از آنها شامل شرکت‌کنندگان در معرض خطر پائین (مثلا، افرادی با تومورهای تو-پُر (solid)) نبودند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین درمان ضد-قارچی پیشگیرانه و تجربی برای مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.30؛ تاثیر مطلق، کاهش تا 3/1000)؛ و برای مورتالیتی منتسب به عفونت قارچی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.89؛ تاثیر مطلق، کاهش تا 2/1000) وجود داشته باشد. درمان پیشگیرانه ممکن است نسبت عامل ضد-قارچی مورد استفاده را بیش از درمان تجربی کاهش دهد (غیر از استفاده پروفیلاکتیک؛ RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.05؛ تاثیر مطلق، کاهش تا 125/1000، شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان پیشگیرانه ممکن است مدت استفاده از داروهای ضد-قارچ را بیش از درمان تجربی کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 3.52- روز؛ 95% CI؛ 6.99- تا 0.06-، شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان پیشگیرانه ممکن است تشخیص عفونت قارچی تهاجمی را در مقایسه با درمان تجربی افزایش دهد (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.71 تا 4.05؛ تاثیر مطلق، افزایش تا 43/1000؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). اگرچه ما نتوانستیم عوارض جانبی را در یک متاآنالیز ادغام کنیم، به نظر می‌رسید تفاوت آشکاری در فراوانی یا شدت عوارض جانبی بین گروه‌ها وجود ندارد.
با توجه به ماهیت مداخله، هیچ یک از هفت RCT نتوانستند شرکت‌کنندگان و پرسنل را در ارتباط با سوگیری عملکرد کور کند. ناهمگونی بالینی و آماری قابل‌توجهی را شناسایی کردیم، این امر قطعیت شواهد را برای هر پیامد کاهش داد. با این حال، دو پیامد مورتالیتی، ناهمگونی آماری کمتری نسبت به دیگر پیامدها داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.