پیام‌های کلیدی
نتایج کلی متفاوت هستند، اما نشان می‌دهند که درمان‌های روان‌شناختی ممکن است یک رویکرد مفید برای TMD دردناک باشند، زیرا شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه می‌توانند درد را کاهش دهند. مرور ما نشان می‌دهد که آنها ممکن است این کار را حداقل مانند دیگر درمان‌های موجود انجام دهند. هرگونه تاثیر منفی درمان‌های روان‌شناختی نامشخص است و پیش از اینکه بتوانیم بفهمیم این درمان‌ها مزایای قابل‌توجهی دارند یا خیر، و در عین حال مشکلی ایجاد نمی‌کنند یا مشکلات اندکی ایجاد می‌کنند، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
چه نتیجه‌گیری انجام شد؟
اختلالات گیجگاهی-فکی (temporomandibular disorders; TMDs) شرایطی هستند که بر مفصل فک و ماهیچه‌هایی که آن را حرکت می‌دهند، تاثیر می‌گذارند. آنها اغلب با دردی همراه هستند که بیش از 3 ماه طول می‌کشد (که درد مزمن نامیده می‌شود). نشانه‌های دیگر شامل محدودیت در باز شدن دهان و کلیک و قفل شدن فک است. همه نشانه‌ها می‌توانند در کیفیت زندگی و خلق‌وخو تداخل ایجاد کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که درمان‌های روان‌شناختی برای بزرگسالان و افراد جوان بالای 12 سال که TMD دردناکی دارند که حداقل 3 ماه طول کشیده، چقدر موثر است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی مجلات پزشکی و دندانپزشکی و مطالعات پژوهشی را جست‌وجو کردیم. فقط مطالعاتی را انتخاب کردیم که به عنوان «کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)» شناخته می‌شوند. در این نوع مطالعه، شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به گروه‌ها اختصاص داده می‌شوند. یک گروه مداخله را دریافت می‌کند و گروه دیگر درمان متفاوت یا عدم-درمان را. هدف RCTها کاهش خطر ایجاد سوگیری (bias) در مطالعات بالینی است.
به دنبال گزارش‌های RCT درباره درمان‌های روان‌شناختی در مقایسه با درمان‌های مختلف یا عدم-درمان در افراد بالای 12 سال بودیم. بیشتر گزارش‌هایی را که پیدا کردیم، درمان روان‌شناختی را با دارو یا استفاده از محافظ مخصوص دهان مقایسه کردند.
تصمیم گرفتیم روی سه معیار موفقیت تمرکز کنیم، شامل کاهش شدت درد، تداخل با فعالیت‌های منجر به درد («ناتوانی درد») و دیسترس روانی. به دنبال جزئیات این معیارها بلافاصله پس از درمان و چند ماه پس از آن بودیم. هم‌چنین به دنبال اطلاعاتی در مورد هرگونه «عوارض جانبی» (عوارض جانبی منفی درمان‌ها) بودیم.
برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام مطالعات وارد شوند، اطلاعات کلیدی از مطالعات جمع‌آوری شوند، قضاوت در مورد اینکه مطالعات دارای سوگیری بوده یا خیر، و قضاوت در مورد اینکه چقدر می‌توانیم در مورد نتایج مطمئن باشیم، از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 مطالعه مرتبط را به دست آوردیم. بیشتر مطالعات شکل خاصی را از درمان روان‌شناختی به نام درمان شناختی رفتاری (cognitive behaviour therapy; CBT) گزارش کردند. اطلاعات کافی را برای نتیجه‌گیری کردن در مورد درمان‌های روان‌شناختی دیگر نداشتیم.
نتایج به ما نشان دادند که CBT هیچ تفاوتی با دیگر درمان‌ها (مانند اسپلینت‌های دهانی، دارو) یا مراقبت معمول/عدم-درمان در کاهش شدت درد TMD تا پایان درمان ندارد. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه افرادی که CBT دریافت کردند، ممکن است چند ماه پس از درمان درد کمتری داشته باشند.
شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه CBT ممکن است برای کاهش دیسترس روانی هم در پایان درمان و هم چند ماه پس از آن بهتر از دیگر درمان‌ها باشد. این مورد در یک مطالعه که CBT را با مراقبت معمول مقایسه کرد، مشاهده نشد.
از نظر میزان تداخل درد با فعالیت‌ها، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین CBT و دیگر درمان‌ها وجود نداشت.
اطلاعات بسیار کمی برای اطمینان در مورد این موضوع وجود داشت که درمان‌های روان‌شناختی منجر به عوارض جانبی (مشکلات ناشی از درمان مانند احساس ناخوشی یا بدتر شدن درد یا تاثیرات غیر-منتظره) می‌شوند یا خیر. فقط شش مورد از 22 مطالعه، عوارض جانبی شرکت‌کنندگان را اندازه‌گیری کردند. در این شش مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با درمان روان‌شناختی معمولا خفیف بوده و کمتر از گروه‌های درمانی جایگزین رخ می‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد نداریم زیرا بسیاری از مطالعات دارای محدودیت‌های طراحی بودند. هم‌چنین از نظر طول درمان و نحوه ارائه نیز متفاوت بودند. این بدان معنی است که باید در تفسیر نتایجی که یافتیم، محتاط باشیم و این نتایج ممکن است قابل اعتماد نباشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات تا 21 اکتبر 2021 به جست‌وجو پرداختیم.
شواهد متفاوتی را برای نشان دادن تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی بر اختلالات دردناک گیجگاهی-فکی (TMDs) پیدا کردیم. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که CBT ممکن است شدت درد را بیشتر از درمان‌های جایگزین یا کنترل که در طولانی‌ترین دوره پیگیری اندازه‌گیری شدند، اما نه در پایان درمان، کاهش دهد. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که CBT برای کاهش دیسترس روانی در زمان تکمیل درمان و دوره پیگیری ممکن است بهتر از درمان‌های جایگزین باشد، اما بهتر از درمان کنترل نبود. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد CBT ممکن است برای پیامدهای ناتوانی درد بهتر از دیگر درمان‌ها یا کنترل نباشد.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد رویکردهای درمانی روان‌شناختی جایگزین وجود ندارد، و داده‌های موجود برای روشن شدن عوارض جانبی که ممکن است با درمان‌های روان‌شناختی برای TMD دردناک مرتبط باشند، کافی نبود.
به‌طور کلی، شواهد کافی را برای قضاوت قابل اعتماد در مورد اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی برای TMD دردناک پیدا نکردیم. انجام پژوهش‌های بیشتر برای تعیین اینکه درمان‌های روان‌شناختی موثر هستند یا خیر، تعیین موثرترین نوع درمان و روش ارائه، و اینکه چگونه می‌توان آن را به بهترین شکل هدف قرار داد، مورد نیاز است. به ویژه، انجام RCTهایی با کیفیت بالا که در بخش مراقبت‌های اولیه و در سطح اجتماع انجام شوند، طیفی از رویکردهای روان‌شناختی را در برابر درمان‌های جایگزین یا مراقبت‌های معمول ارزیابی کنند، هم بزرگسالان و هم نوجوانان را وارد کنند، و معیارهای شدت درد، ناتوانی درد و دیسترس روانی را تا حداقل 12 ماه پس از درمان جمع‌آوری کنند، مورد نیاز هستند.
اختلالات گیجگاهی-فکی (temporomandibular disorders; TMDs) گروهی از اختلالات عضلانی‌اسکلتی هستند که فک را تحت تاثیر قرار می‌دهند. آنها اغلب با دردی همراه هستند که مدیریت آن دشوار است و ممکن است پایدار (مزمن) شوند. هدف درمان‌های روان‌شناختی حمایت از افراد مبتلا به TMD برای مدیریت درد است که منجر به کاهش درد، ناتوانی و دیسترس بیمار می‌شود.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های روان‌شناختی در افراد (12 سال و بالاتر) مبتلا به TMD دردناک که 3 ماه یا بیشتر طول کشیده است.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health) تا 21 اکتبر 2021 شش بانک اطلاعاتی کتاب‌شناختی را جست‌وجو کرده و از روش‌های جست‌وجوی دیگر برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بهره برد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از هر گونه درمان روان‌شناختی (مانند درمان شناختی رفتاری (cognitive behaviour therapy; CBT)، رفتار درمانی (behaviour therapy; BT)، درمان پذیرش و تعهد (commitment therapy; ACT)، ذهن‌آگاهی (mindfulness)) برای مدیریت TMD دردناک وارد کردیم. آنها را با درمان کنترل یا جایگزین (مانند ابزار دهانی، دارو-درمانی، فیزیوتراپی) مقایسه کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌های پیامد را بلافاصله پس از درمان و در طولانی‌ترین دوره پیگیری موجود گزارش کردیم.
به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از ابزار RoB 1 کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر مطالعه وارد شده را از نظر هر گونه خطر سوگیری در تولید توالی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی ارزیابان پیامد، داده‌های پیامد ناقص، گزارش انتخابی پیامدها، و دیگر مسائل ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را برای هر مقایسه کلیدی و پیامد در سطح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین، مطابق با معیارهای سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، ارزیابی کردیم.
تعداد 22 RCT (شامل 2001 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که بین سال‌های 1967 و 2021 انجام شدند. توانستیم 12 مورد از این مطالعات را در متاآنالیزها قرار دهیم. خطر سوگیری در مطالعات بالا بود، و سطح قطعیت شواهد را به طور کلی پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم؛ انجام پژوهش بیشتر ممکن است یافته‌ها را تغییر دهد. پیامدهای کلیدی مورد نظر عبارت بودند از: شدت درد، ناتوانی ناشی از درد، عوارض جانبی و دیسترس روانی. طول دوره درمان‌ها متفاوت بود، کوتاه‌ترین آنها 4 هفته به طول انجامید. دوره پیگیری از 3 ماه تا 12 ماه گزارش شد. اکثر مطالعات CBT را ارزیابی کردند.
در پایان درمان، هیچ شواهدی مبنی بر مزیت CBT بر شدت درد هنگام اندازه‌گیری در مقابل درمان جایگزین (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.03، فاصله اطمینان (CI): 0.21- تا 0.28؛ P = 0.79؛ 5 مطالعه، 509 شرکت‌کننده) یا کنترل (SMD: -0.09؛ CI؛ 0.30- تا 0.12؛ P = 0.41؛ 6 مطالعه، 577 شرکت‌کننده) وجود نداشت. در دوره پیگیری، شواهدی مبنی بر مزیت اندک CBT برای کاهش شدت درد در مقایسه با درمان جایگزین (SMD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.08-؛ 5 مطالعه، 475 شرکت‌کننده) و کنترل (SMD: -0.30؛ CI؛ 0.51- تا 0.09-؛ 6 مطالعه، 639 شرکت‌کننده) وجود داشت.
در پایان درمان، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در پیامدهای ناتوانی (تداخل در فعالیت‌ها به دلیل درد) بین CBT و درمان جایگزین (SMD: 0.15؛ CI؛ 0.40- تا 0.10؛ P = 0.25؛ 3 مطالعه، 245 شرکت‌کننده)، یا بین CBT و کنترل/مراقبت معمول (SMD: 0.02؛ CI؛ 0.21- تا 0.24؛ P = 0.88؛ 3 مطالعه، 315 شرکت‌کننده) وجود نداشت. هم‌چنین شواهدی مبنی بر تفاوت در پیگیری وجود نداشت (CBT در برابر درمان جایگزین: SMD: -0.15؛ CI؛ 0.42- تا 0.12؛ 3 مطالعه، 245 شرکت‌کننده؛ CBT در برابر کنترل: SMD: 0.01؛ CI؛ 0.61- تا 0.64؛ 2 مطالعه، 240 شرکت‌کننده).
داده‌های بسیار کمی در مورد عوارض جانبی وجود داشت. بر اساس داده‌های موجود، عوارض جانبی مرتبط با درمان روان‌شناختی معمولا خفیف بوده و کمتر از گروه‌های درمانی جایگزین رخ می‌دهد. با این حال، داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در دسترس نبود.
CBT از نظر کاهش دیسترس روانی در تکمیل درمان در مقایسه با درمان جایگزین، مزیت اندکی را نشان داد (SMD: -0.32؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.15-؛ 6 مطالعه، 553 شرکت‌کننده)، این مزیت در دوره پیگیری حفظ شد (SMD: -0.32؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.13-؛ 6 مطالعه، 516 شرکت‌کننده). برای مقایسه CBT در برابر کنترل، فقط یک مطالعه نتایجی را برای دیسترس گزارش کرد و شواهدی را مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها در پایان درمان (تفاوت میانگین (MD): 2.36؛ 95% CI؛ 1.17- تا 5.89؛ 101 شرکت‌کننده) یا دوره پیگیری (MD: -1.02؛ 95% CI؛ 4.02- تا 1.98؛ 101 شرکت‌کننده) نیافت.
قطعیت شواهد برای همه مقایسه‌ها و پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
داده‌ها برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد در مورد درمان‌های روان‌شناختی غیر از CBT کافی نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.