پیام‌های کلیدی
درمان فشرده‌سازی که از بانداژها یا جوراب‌ها برای درمان زخم‌های وریدی پا استفاده می‌کند، در مقایسه با عدم استفاده از درمان فشرده‌سازی:
- احتمالا زخم‌های وریدی پا را سریع‌تر درمان می‌کند؛
- احتمالا تعداد افرادی را که زخم آنها پس از 12 ماه به‌طور کامل بهبود می‌یابد، افزایش می‌دهد؛
- احتمالا درد را کاهش می‌دهد؛ و
- ممکن است برخی از جنبه‌های کیفیت زندگی افراد را بهبود ببخشد.
با این حال، هنوز هم در مورد اینکه درمان فشرده‌سازی باعث وقوع عوارض جانبی ناخواسته می‌شود یا خیر، هم‌چنین درباره اینکه مزایای سلامت استفاده از فشرده‌سازی بیشتر از هزینه آن است یا خیر، عدم-قطعیت وجود دارد.
زخم‌های پا چه هستند؟
زخم‌های پا عبارتند از زخم‌های پوستی باز در قسمت پائین پا که می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشند. بیشتر زخم‌های پا ناشی از بیماری‌های وریدی هستند که بر گردش خون در وریدهای پا تاثیر می‌گذارند. زخم‌های وریدی پا می‌توانند باعث ناراحتی و درد بیماران شده و هزینه‌های بسیار زیادی را برای بخش خدمات سلامت در پی داشته باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
گزینه‌های درمان استاندارد برای زخم‌های وریدی پا اغلب شامل درمان فشرده‌سازی است. این درمان شامل اعمال فشار خارجی در اطراف ساق پا برای کمک به بازگشت خون از پاها به قلب است. درمان فشرده‌سازی از بانداژها، جوراب‌ها یا وسایل دیگر استفاده می‌کند.
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان فشرده‌سازی ارائه‌شده با بانداژ و جوراب، در مقایسه با عدم درمان فشرده‌سازی:
- زخم‌های وریدی پا را بهبود می‌بخشند یا خیر؛
- تاثیرات ناخواسته‌ای دارند یا خیر؛
- کیفیت زندگی افراد را بهبود می‌بخشد یا خیر؛
- مزایای سلامت آنها بیشتر از هزینه‌های آنها است یا خیر (هزینه-اثربخشی)؛ و
- درد را کاهش می‌دهند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در ابتدا، به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد برای دریافت درمان یا مراقبت به‌طور تصادفی انتخاب می‌شوند) پرداختیم. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد سلامت را در مورد تاثیرات یک نوع درمان ارائه می‌دهد. به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که تاثیرات انواع بانداژ یا جوراب‌های فشارنده را در مقایسه با عدم فشرده‌سازی در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا در هر شرایط مراقبتی ارزیابی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را پیدا کردیم (1391 نفر، میانگین سنی: 70.1 سال) که به‌طور میانگین 12 هفته به طول انجامید. افراد در هشت مورد از 14 مطالعه در مراکز سرپایی و در سطح جامعه تحت درمان قرار گرفتند. افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا بودند که این زخم‌ها به‌طور میانگین 22 ماه ادامه داشتند، و مساحت بسیاری از زخم‌ها بین 5 تا 20 سانتی‌متر2 بود.
در این مطالعات از سه نوع درمان فشرده‌سازی استفاده شد: بانداژ کششی کوتاه، بانداژ فشارنده چهار لایه و Unna's boot (نوعی بانداژ فشارنده حاوی زینک اکساید). این درمان‌ها با عدم استفاده از درمان فشرده‌سازی در قالب «مراقبت معمول»، درمان دارویی، انواع پانسمان، و انواع درمان‌هایی که در آنها فقط برخی از شرکت‌کنندگان درمان فشرده‌سازی را دریافت می‌کنند (اما این یک هنجار نبود)، مقایسه شدند.
(1) بهبود زخم وریدی پا و تاثیرات ناخواسته
شواهد نشان می‌دهد که در مقایسه با عدم استفاده از درمان فشرده‌سازی:
- روند التیام کامل زخم در افرادی که از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده استفاده می‌کنند، سریع‌تر است؛ و
- زخم در بیشتر افرادی که با بانداژها یا جوراب‌های فشارنده درمان می‌شوند، طی 12 ماه به‌طور کامل بهبود می‌یابد.
با این حال، شواهد بارزی را نیافتیم که با توجه به آنها نتیجه‌گیری کنیم استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده منجر به تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر.
(2) تاثیرات دیگر
شواهد نشان می‌دهد که استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده در مقایسه با عدم استفاده از درمان فشرده‌سازی:
- احتمالا درد را بیشتر از عدم درمان فشرده‌سازی کاهش می‌دهند؛ و
- ممکن است برخی از جنبه‌های کیفیت زندگی افراد را در 12 هفته تا 12 ماه بهبود ببخشند.
با این حال، مطمئن نیستیم که مزایای استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده برای سلامت بیش از هزینه‌های آنها است یا خیر.
چه عاملی اعتماد ما را به شواهد محدود کرد؟
بیشتر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (به‌طور میانگین 51 نفر) و 10 مورد از 14 مطالعه وارد شده از روش‌هایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا جون 2020 به‌روز است.
روند التیام کامل زخم در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا احتمالا در صورت استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده سریع‌تر است و در افراد بیشتری این زخم‌ها به‌طور کامل بهبود می‌یابند. استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده احتمالا درد را کاهش داده و ممکن است کیفیت زندگی مختص بیماری را بهبود ببخشند. عدم-قطعیت در مورد عوارض جانبی و هزینه-اثربخشی آن وجود دارد.
پژوهش‌های آینده باید بر مقایسه بانداژها و جوراب‌های جایگزین با نقطه پایانی اولیه زمان تا بهبود کامل زخم در کنار حوادث جانبی از جمله نمره درد و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت متمرکز شوند، و در جایی که امکان‌پذیر است، تجزیه‌وتحلیل هزینه-اثربخشی را انجام دهند. مطالعات آینده باید از استانداردهای بین‌المللی انجام و گزارش‌دهی کارآزمایی پیروی کنند.
زخم‌های پا عبارتند از زخم‌های پوستی باز در قسمت پائین پا که می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا حتی سال‌ها طول بکشند. اکثر زخم‌های پا در نتیجه بیماری‌های وریدی ایجاد می‌شوند. گزینه‌های درمان خط اول اغلب شامل استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده است.
ارزیابی تاثیرات استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده، در مقایسه با عدم فشرده‌سازی، بر بهبود زخم‌های وریدی پا در هر محیط و جمعیتی.
در ماه جون 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در‌حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ نشر یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که هر نوع بانداژ یا جوراب فشارنده را با عدم فشرده‌سازی در شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های وریدی پا در هر شرایطی مقایسه کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را با استفاده از معیارهای ورود از پیش تعیین شده ارزیابی کردند. استخراج داده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین انجام دادیم. قطعیت شواهد را مطابق با متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 14 مطالعه (1391 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. اکثر مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند (میانه حجم نمونه مطالعه: 51 شرکت‌کننده). شرکت‌کنندگان از مراکز مراقبت حاد، بخش‌های سرپایی و در سطح جامعه به کار گرفته شدند و بخش بزرگی از آنها (65.9%؛ 917/1391) دارای سابقه تائید شده یا شواهد بالینی حاکی از وجود بیماری مزمن وریدی، نارسایی مزمن وریدی با علت تائید شده، یا نسبت فشار مچ پا/فشار بازو (or an ankle pressure/brachial pressure) بیشتر از 0.8 یا 0.9 بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 58.0 تا 76.5 سال متغیر بود (میانه (median): 70.1 سال). میانگین طول دوره زخم پاهای آنها بین 9.0 هفته و 31.6 ماه بود (میانه: 22.0 ماه)، و مساحت زخم در بخش زیادی از شرکت‌کنندگان (64.8%؛ 901/1391) بین 5 و 20 سانتی‌متر2 بود. میانه دوره پیگیری در مطالعات 12 هفته بود. بانداژها یا جوراب‌های فشارنده شامل بانداژ کششی کوتاه، بانداژ فشارنده چهار لایه، و Unna's boot (نوعی بانداژ با گاز غیر-ارتجاعی آغشته به زینک اکساید)، و گروه‌های مقایسه‌کننده شامل «مراقبت معمول»، درمان دارویی، انواع پانسمان، و انواع درمان‌ها بود که در آنها برخی از شرکت‌کنندگان درمان فشارنده را دریافت کردند (اما این یک هنجار و الگو نبود). از میان 14 مطالعه وارد شده، 10 مورد (71.4%) یافته‌هایی را ارائه دادند كه آنها را در معرض خطر بالایی از سوگیری کلی ارزیابی کردیم.
پیامدهای اولیه
شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند (یک سطح به دلیل خطر سوگیری کاهش یافتند) (1) احتمالا در افرادی که از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده استفاده کردند، زمان لازم برای بهبود کامل زخم‌های وریدی پا در مقایسه با افرادی که درمان فشارنده نداشتند، کمتر بود (نسبت خطر تجمعی برای زمان سپری شده تا التیام کامل زخم: 2.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.52 تا 3.10؛ I2 = 59%؛ 5 مطالعه، 733 شرکت‌کننده)؛ و (2) افرادی که از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده استفاده کردند، بیشتر از افرادی که درمان فشارنده نداشتند، احتمال داشت که زخم‌هایشان طی 12 ماه به‌طور کامل التیام پیدا کند (10 مطالعه، 1215 شرکت‌کننده): خطر نسبی برای بهبود کامل زخم: 1.77؛ 95% CI؛ 1.41 تا 2.21؛ I2 = 65% (8 مطالعه با داده‌های قابل تجزیه‌وتحلیل، 1120 شرکت‌کننده)؛ انجام سنتز بدون متاآنالیز، زخم‌های کاملا بهبود یافته بیشتری را در گروه بانداژها یا جوراب‌های فشارنده نسبت به عدم درمان فشارنده نشان می‌دهد (2 مطالعه بدون داده‌های قابل تجزیه‌وتحلیل، 95 شرکت‌کننده).
مشخص نیست تفاوتی در نرخ بروز حوادث جانبی بین استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ 3 مطالعه، 585 شرکت‌کننده).
پیامدهای ثانویه
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد افرادی که از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده استفاده می‌کنند، میانگین نمره درد کمتری نسبت به افرادی دارند که از درمان فشارنده استفاده نمی‌کنند (چهار مطالعه با 859 شرکت‌کننده و مطالعه دیگر با 69 زخم): تفاوت میانگین تجمعی: 1.39-؛ 95% CI؛ 1.79 تا 0.98؛ I2 = 65% (دو مطالعه با 426 شرکت‌کننده و مطالعه دیگر با 69 زخم داده‌های قابل تجزیه‌وتحلیل داشتند)؛ انجام سنتز بدون متاآنالیز کاهش درد زخم پا را با بانداژها یا جوراب‌های فشارنده در مقایسه با عدم درمان فشارنده نشان می‌دهد (دو مطالعه بدون داده‌های قابل تجزیه‌وتحلیل، 433 شرکت‌کننده). بانداژها یا جوراب‌های فشارنده در برابر عدم استفاده از درمان فشارنده ممکن است کیفیت زندگی مختص بیماری، اما نه همه جنبه‌های وضعیت سلامت عمومی، را در طول 12 هفته تا 12 ماه پیگیری بهبود ببخشند (چهار مطالعه با 859 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست استفاده از بانداژها یا جوراب‌های فشارنده هزینه-اثربخش‌تر از عدم استفاده از آنها است یا خیر (سه مطالعه با 486 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.