پیام‌های کلیدی
• شواهد کافی وجود نداشت که نشان دهد یک مداخله خاص بهتر از مداخله دیگر برای پیامدهای شکست، عملکرد در 30 روز، موفقیت تکنیکی و عوارض جانبی (اعم از شدید و خفیف) بود.
• عملکرد راه دسترسی در 30 روز ممکن است با جراحی در مقایسه با ترومبکتومی مکانیکی بهبود یابد؛ با این حال، شواهد بسیار نامشخص است.
• پیامدهای مرگ‌ومیر، عملکرد نامناسب دسترسی، دیالیز موفقیت‌آمیز، و SONG (پیامدهای استاندارد در نفرولوژی (Standardised Outcomes in Nephrology)) به ندرت گزارش شدند.
چرا درمان دسترسی به همودیالیز ترومبوزه (لخته‌شده) مهم است؟
هنگامی که کلیه‌ها دیگر به درستی کار نمی‌کنند، دیالیز (فرآیندی برای پاک‌سازی خون) مورد نیاز است. برای اتصال به دستگاه دیالیز، ایجاد دسترسی از طریق یک نقطه ورودی به خون ضروری است. فیستول شریانی‌وریدی (arteriovenous fistula; AVF) یا گرافت شریانی‌وریدی (arteriovenous graft; AVG) عبارت است از برقراری اتصال میان شریان و ورید، و به عنوان این نقطه دسترسی استفاده می‌شود. اگر لخته خون تشکیل شود، ممکن است جریان خون را از طریق این دسترسی کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم بهترین روش برای درمان لخته در AVF یا AVG همودیالیز چیست.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده را جست‌وجو کردیم که مداخلات مورد استفاده را برای درمان دسترسی به دیالیز ترومبوزه بررسی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 14 مطالعه را وارد کردیم که 1176 بیمار مبتلا به همودیالیز ترومبوزه را تصادفی‌سازی کردند. ما سه نوع مداخله را برای درمان AVF و AVG ترومبوزه وارد کردیم: (1) انواع ترومبکتومی (خارج کردن ترومبوز)، (2) انواع ترومبولیز (انحلال ترومبوز) و (3) روش‌های جراحی. اکثر مطالعات واردشده دارای طراحی ضعیف، تعداد کم بیماران، و برخی نیز دریافت‌کننده منابع مالی از صنعت داروسازی بودند. پروسیجر جراحی در AVF ترومبوزه ممکن است با نتایج بهتر در 30 روز همراه باشد. شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد یک مداخله خاص برای اطمینان از دیالیز کافی، بهتر است. شواهد کافی وجود ندارد در مورد اینکه کدام مداخلات خطر عوارض کمتری دارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کم بودن تعداد مطالعات در هر مقایسه و حجم نمونه کوچک مطالعات، محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را درباره پیامدهای مورد نظر ارائه نکردند. در مورد این نتایج مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا ژانویه 2024 به‌روز است.
هنوز مشخص نیست که هر نوعی از مداخله درمانی تاثیری بر باز ماندن راه دسترسی در 30 روز یا عدم موفقیت در دسترسی HD AV ترومبوزه می‌گذارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تحقیقات آینده به احتمال زیاد پایه شواهد را تغییر خواهد داد. با توجه به اهمیت دسترسی HD در این بیماران، انجام مطالعات آتی از این مداخلات میان افراد دریافت‌کننده HD باید در اولویت قرار گیرد.
بیمارانی که با مشکلات دسترسی قطعی دیالیز (فیستول شریانی‌وریدی (arteriovenous fistula; AVF) یا گرافت شریانی‌وریدی (arteriovenous graft; AVG)) مراجعه می‌کنند، وابسته به کاتتر (دسترسی موقت) می‌شوند، وضعیتی که اغلب خطر عفونت، انسداد ورید مرکزی و بستری‌های مکرر را به همراه دارد. برای AVG، نرخ باز بودن اولیه در بیمارانی که تحت ترومبکتومی یا ترومبولیز قرار می‌گیرند، 30% تا 90% گزارش شده است. با توجه به دستورالعمل‌های بالینی بنیاد ملی کلیه - ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; NKF-KDOQI)، زمانی انجام جراحی ترجیح داده می‌شود که علت ترومبوز، تنگی در محل آناستوموز در AVF ترومبوزه باشد. دستورالعمل بالینی بهترین عملکرد اروپا (European Best Practice Guidelines; EBPG) گزارش داد که AVF ترومبوزه ممکن است ترجیحا با تکنیک‌های اندوواسکولار درمان شود، اما زمانی که علت ترومبوز در آناستوموز باشد، جراحی نتایج بهتری را با آناستوموز مجدد ارائه می‌دهد. بنابراین، نیاز به انجام یک مرور سیستماتیک برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخله برای فیستول‌های ترومبوزه وجود دارد.
هدف این مرور، تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات برای AVF و AVG ناموفق در بیماران تحت همودیالیز (haemodialysis; HD) است.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 28 ژانویه 2024 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
این مرور شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها در افرادی با شواهد بالینی یا همودینامیک ترومبوز بود که تحت درمان HD با استفاده از AVF یا AVG قرار گرفتند. بیماران می‌بایست حداقل یک بار از AVF یا AVG استفاده کرده بودند.
خلاصه تخمین‌های تاثیر مداخله با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمد، و نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
روش‌های جست‌وجوی ما 14 مطالعه واجد شرایط (1176 شرکت‌کننده) را برای ورود به این مرور پیدا کرد. ما سه نوع مداخله را برای درمان AVF و AVG ترومبوزه وارد کردیم: (1) انواع ترومبکتومی، (2) انواع ترومبولیز و (3) روش‌های جراحی. بیشتر مطالعات واردشده به دلیل طراحی ضعیف مطالعه، تعداد کم بیماران و ورود صنعت به مطالعه، خطر بالای سوگیری (bias) داشتند. به‌طور کلی، شواهد کافی برای نشان دادن اینکه یک مداخله خاص برای پیامدهای شکست در درمان، باز ماندن اولیه در 30 روز، موفقیت تکنیکی و عوارض جانبی (اعم از شدید و خفیف) بهتر از مداخله دیگر بود، وجود نداشت. باز ماندن اولیه در 30 روز ممکن است با جراحی در مقایسه با ترومبکتومی مکانیکی بهبود یابد (3 مطالعه، 404 شرکت‌کننده: RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.67)؛ با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است. مرگ، عملکرد نامناسب در دسترسی، دیالیز موفق، و پیامدهای SONG (Standards Outcomes in Nephrology) به ندرت گزارش شدند. این مرور با مطالعات اندکی که وجود دارد و نیز تعداد شرکت‌کنندگان پائین، محدود شده است. بیشتر مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند، دارای خطر بالای سوگیری و شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند. انجام تحقیقات بیشتری برای تعریف موثرترین و از نظر بالینی مناسب برای اختلال عملکرد مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.