سوال مطالعه مروری
آیا ورزش می‌تواند جایگزین دیگر روش‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) شود؟
پیشینه
CF بر بسیاری از سیستم‌های بدن، اما عمدتا سیستم تنفسی، تاثیر می‌گذارد. این بیماری باعث ایجاد مخاط ضخیم و چسبنده در ریه‌ها و در نتیجه تحریک و آسیب به پوشش داخلی راه‌های تنفسی می‌شود. درمان CF شامل فیزیوتراپی قفسه سینه است که پاک‌سازی راه‌های هوایی نیز نامیده شده، و از طیف وسیعی از دستگاه‌ها یا تکنیک‌ها برای خلاص شدن از شر این مخاط استفاده می‌کند. پیشنهاد شده که ورزش ممکن است تاثیر مشابهی داشته باشد. ورزش باعث می‌شود که فرد در حجم‌ها و عمق‌های متفاوتی نفس بکشد. این امر منجر به تغییرات فشار و نیروهایی درون راه‌های هوایی می‌شود که ترشحات را از ریه‌ها خارج می‌کنند. تاثیر ورزش را بر عملکرد ریه در برابر دیگر تکنیک‌ها مقایسه کردیم تا ببینیم ورزش جایگزین مناسبی برای افراد مبتلا به CF است یا خیر. می‌خواستیم به سوال این مطالعه مروری پاسخ دهیم تا به طور بالقوه بار (burden) درمانی آنها را کاهش دهیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 15 فوریه 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد حداقل دو جلسه درمانی ورزش یا تکنیک دیگری را برای پاک‌سازی راه‌های هوایی دریافت کردند، و چهار مطالعه را شامل 86 فرد مبتلا به CF وارد مرور کردیم. افراد مورد مطالعه بین 7 و 41 سال سن داشته و درجات مختلفی را از شدت بیماری نشان دادند. سه مطالعه شامل افرادی بودند که از نظر بالینی خوب بوده و یک مطالعه شامل افرادی بود که به دلیل عفونت قفسه سینه در بیمارستان بستری شدند. این مطالعات بین چهار روز و شش ماه به طول انجامیدند و ورزش (به‌تنهایی یا در ترکیب با روش دیگر پاک‌سازی راه‌های هوایی) را با دیگر تکنیک‌ها مقایسه کردند. دو مطالعه ورزش را با درناژ وضعیتی و پرکاشن (postural drainage and percussion; PD&P)، یک مطالعه ورزش را با تکنیک چرخه فعال تنفسی (active cycle of breathing technique; ACBT) و یک مطالعه ورزش را با فشار مثبت بازدمی زیر-آب (underwater positive expiratory pressure; uPEP)، که به عنوان PEP حبابی نیز شناخته می‌شود، مقایسه کردند. سه مطالعه از سوی نهادهای تامین مالی مانند Cystic Fibrosis Trust؛ Buffalo Foundation و Romanian National Council for Scientific Research in Higher Education حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه ورزش می‌تواند جایگزین دیگر روش‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی شود یا خیر، پیدا نکردیم. هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد ورزش بهتر از روش‌های دیگر برای بهبود عملکرد ریه یا پاک‌سازی مخاط از راه‌های هوایی است یا بدتر، اگرچه ورزش کردن توانایی ورزش را در افراد بهبود می‌بخشد و در یک مطالعه به عنوان گزینه درمانی ترجیح داده شد. هیچ یک از مطالعات، تاثیرات منفی ورزش-درمانی (exercise therapy) را گزارش نکردند. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی یا نیاز به درمان بیشتر را با آنتی‌بیوتیک ارزیابی نکردند. یک مطالعه نشان داد که ورزش به‌تنهایی در پاک‌سازی خلط کمتر از ACBT موثر است.
ورزش در برابر ACBT
یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) نشان داد که معیار عملکرد ریه در گروه ورزش به‌تنهایی به‌طور موقت (تا 30 دقیقه) افزایش یافت، غیر از این تفاوتی بین ACBT یا گروه ورزش وجود نداشت. وقوع هیچ موردی از عارضه جانبی گزارش نشد، و مشخص نیست که ACBT موثرتر است یا ترجیح داده می‌شود. گروه ورزش نسبت به گروه ACBT خلط کمتری تولید کرد. این مطالعه ظرفیت انجام ورزش، کیفیت زندگی، پایبندی به درمان، بستری شدن در بیمارستان و نیاز به آنتی‌بیوتیک‌های بیشتر را گزارش نکرد.
ورزش به علاوه PD&P در برابر PD&P به‌تنهایی
دو مطالعه (55 شرکت‌کننده) ورزش و PD&P را با PD&P به‌تنهایی مقایسه کردند. در دو هفته، یک کارآزمایی افزایش بیشتری را در عملکرد ریه با PD&P به‌تنهایی توصیف کرد، در حالی که در شش ماه مطالعه دوم افزایش بیشتری را با ورزش به همراه PD&P گزارش داد (اما داده‌هایی را برای گروه PD&P ارائه نکرد). یک مطالعه هیچ عارضه جانبی را گزارش نکرد و هم‌چنین هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در ظرفیت ورزش (حداکثر سرعت کار)، حجم خلط یا میانگین مدت زمان سپری شده در بیمارستان گزارش نکرد. برعکس، مطالعه دوم موارد کمتری را از بستری شدن به دلیل تشدید حملات در گروه ورزش و PD&P گزارش کرد. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی، ترجیح بیماران و نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها را گزارش نکرد.
ورزش در برابر uPEP
یک مطالعه (13 شرکت‌کننده) ورزش را با uPEP (تحت عنوان PEP حبابی نیز شناخته می‌شود) مقایسه کرد. هیچ عارضه جانبی در هر دو گروه رکورد نشد و محققان گزارش کردند که شرکت‌کنندگان فکر می‌کردند اگرچه ورزش خسته‌کننده‌تر است، لذت‌بخش‌تر از PEP حبابی است. هیچ تفاوتی را در وزن کل خلط جمع‌آوری شده در طول جلسات درمانی مشاهده نکردیم. این مطالعه گزارشی را در مورد عملکرد ریه، کیفیت زندگی، ظرفیت ورزش، پایبندی به درمان، نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها یا بستری شدن در بیمارستان ارائه نکرد.
قطعیت شواهد
به طور کلی، اعتماد بسیار کمی به شواهد داشتیم، زیرا هر چهار مطالعه شرکت‌کنندگان کمی داشتند و دو مطالعه فقط نتایج را به صورت یک گزارش کوتاه ارائه‌شده در یک کنفرانس ارائه کردند.
ما فکر نمی‌کنیم این واقعیت که شرکت‌کنندگان و افرادی که پیامدها را اندازه‌گیری می‌کردند، می‌دانستند که شرکت‌کنندگان کدام درمان را دریافت می‌کنند، بر نتایج پیامدهایی مانند عملکرد ریه و وزن خلط تاثیر گذاشته باشد. هم‌چنین فکر نمی‌کنیم که این واقعیت مبنی بر اینکه مطالعات حمایت مالی دریافت کرده‌اند بر تفسیر نتایج در این مرور تاثیر بگذارد.
به عنوان یکی از 10 سوال اصلی پژوهشی که توسط متخصصان بالینی و افراد مبتلا به CF شناسایی شد، مرور سیستماتیک منابع علمی در مورد اینکه ورزش یک ACT قابل قبول و موثر است یا خیر، و اینکه می‌تواند جایگزین روش‌های مرسوم شود یا خیر، مهم است. تعداد کافی را از کارآزمایی‌ها شناسایی نکردیم تا به این نتیجه برسیم که ورزش یک ACT جایگزین مناسب است یا خیر، و طراحی متنوع کارآزمایی‌های وارد شده امکان انجام متاآنالیز نتایج را نمی‌دهد. شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند، بنابراین در مورد اثربخشی ورزش به عنوان یک ACT نامطمئن هستیم. برای پاسخ به این سوال، انجام مطالعات طولانی‌تری برای بررسی پیامدهایی که برای افراد مبتلا به CF مهم هستند، مورد نیاز است.
تکنیک‌های پاک‌سازی راه‌های هوایی (airway clearance techniques; ACTs) قابل قبول زیادی برای مدیریت سلامت تنفسی افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) وجود دارد؛ هیچ کدام برتری خاصی نسبت به دیگری ندارند. سایر مرورهای کاکرین تاثیرات کوتاه-مدت مربوط به خروج مخاط را گزارش کرده‌اند، اما هیچ شواهدی برای حمایت از مزایای طولانی-مدت آن وجود ندارد. ورزش یک ACT جایگزین است که تصور می‌شود نیروهای برشی (shearing forces) درون پارانشیم ریه ایجاد می‌کند، که پاک‌سازی موکوسیلیاری (mucociliary) و حذف ترشحات چسبناک را افزایش می‌دهد.
شواهد اخیر نشان می‌دهد که برخی از افراد مبتلا به CF از ورزش به عنوان جایگزینی برای ACTهای مرسوم استفاده می‌کنند، اما در مورد هیچ توصیه‌ای توافق وجود ندارد. علاوه بر این، یکی از 10 سوال اصلی پژوهشی که توسط افراد مبتلا به CF شناسایی شده، این است که ورزش می‌تواند جایگزین دیگر ACTها شود یا خیر.
انجام مرور سیستماتیک از شواهد مربوط به ورزش به عنوان یک ACT بی‌خطر و موثر به افراد مبتلا به CF کمک می‌کند تصمیم بگیرند که این استراتژی را در برنامه‌های درمانی خود بگنجانند یا خیر، و به‌طور بالقوه بار (burden) درمانی خود را کاهش دهند یا خیر. با توجه به تغییر چشم‌انداز مدیریت CF ناشی از ظهور درمان‌های مولکول کوچک بسیار موثر، که نحوه مراقبت از افراد مبتلا به CF را تغییر می‌دهند، زمان‌بندی انجام این مرور به ویژه مناسب است.
مقایسه تاثیر ورزش با دیگر ACTها برای بهبود عملکرد تنفسی و دیگر پیامدهای بالینی در افراد مبتلا به CF و ارزیابی عوارض جانبی احتمالی مرتبط با این ACT.
در 28 فوریه 2022، پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود. هم‌چنین فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم.
پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی آنلاین را در 15 فوریه 2022 جست‌وجو کردیم.
در تاریخ 1 فوریه 2021 برای کسب اطلاعات بیشتر به نویسندگان مطالعاتی که در انتظار طبقه‌بندی بودند یا چکیده‌های بالقوه واجد شرایط ایمیل فرستادیم.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) و شبه-RCTهایی را انتخاب کردیم که ورزش را با ACT دیگر در افراد مبتلا به CF برای حداقل دو جلسه درمانی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. آنها قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. نویسندگان مرور برای کسب اطلاعات مرتبط بیشتر پیرامون مقالات محققین، با آنها تماس گرفتند.
چهار RCT را وارد مرور کردیم. تعداد 86 شرکت‌کننده مبتلا به شدت‌های مختلف بیماری بودند (حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) از 54% تا 95% متغیر بود) و 7 تا 41 سال سن داشتند. طراحی دو RCT متقاطع (cross-over) و دو مورد موازی بودند. شرکت‌کنندگان یک RCT با تشدید حملات حاد تنفسی در بیمارستان بستری شدند، در حالی که شرکت‌کنندگان سه RCT از نظر بالینی پایدار بودند. هر چهار RCT ورزش را به‌تنهایی یا در ترکیب با یک ACT دیگر مقایسه کردند، اما بسیار متنوع‌تر از آن بودند که امکان ترکیب نتایج را فراهم کنند. قطعیت شواهد بسیار پائین بود؛ به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان و خطرات بالا یا نامشخص سوگیری در همه حوزه‌ها، سطح آنها را کاهش دادیم.
ورزش در برابر تکنیک چرخه فعال تنفسی (active cycle of breathing technique; ACBT)
یک کارآزمایی متقاطع (18 شرکت‌کننده) ورزش تنها را با ACBT مقایسه کرد. در پیامد اولیه FEV1 تغییری نسبت به خط پایه مشاهده نشد، اگرچه در گروه ورزش پیش از بازگشت به حالت اولیه پس از 30 دقیقه افزایش یافت؛ ما مطمئن نیستیم که ورزش تاثیری بر FEV1 دارد یا خیر، زیرا شواهد دارای قطعیت بسیار پائینی هستند. نتایج مشابهی برای دیگر معیارهای عملکرد ریه مشاهده شد. هیچ عارضه جانبی در طول جلسات ورزشی رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که ACBT موثرتر تلقی می‌شود یا ACT ارجح است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). حجم خلط 24-ساعت در گروه ورزش کمتر از ACBT بود (پیامد ثانویه). ظرفیت ورزش، کیفیت زندگی، پایبندی به درمان، بستری شدن در بیمارستان و نیاز به آنتی‌بیوتیک‌های بیشتر گزارش نشدند.
ورزش به همراه درناژ وضعیتی و پرکاشن (postural drainage and percussion; PD&P) در برابر فقط PD&P
دو کارآزمایی (55 شرکت‌کننده) ورزش و PD&P را با PD&P تنها مقایسه کردند. در دو هفته، یک کارآزمایی که به صورت نقل قول (narrative) بیان شد، افزایش بیشتری را در FEV1 طبق % پیش‌بینی شده با PD&P تنها گزارش کرد. در شش ماه، کارآزمایی دیگر افزایش بیشتری را با ورزش همراه با PD&P گزارش کرد، اما داده‌ای در مورد گروه PD&P ارائه نشد. ما مطمئن نیستیم که ورزش با PD&P منجر به بهبود FEV1 می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. دیگر معیارهای عملکرد ریه شواهد بارزی را از تاثیر مداخله نشان ندادند. یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را در ظرفیت ورزش (حداکثر نرخ کار) پس از دو هفته گزارش نکرد. عوارض جانبی گزارش نشدند (1 کارآزمایی، 17 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پایبندی به درمان بالا بود، تمام جلسات PD&P و 96% از جلسات ورزشی تکمیل شدند (1 کارآزمایی، 17 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در حجم خلط 24-ساعت یا در میانگین مدت بستری وجود نداشت، اگرچه کارآزمایی شش-ماه موارد کمتری را از بستری شدن به دلیل تشدید حملات در گروه ورزش و PD&P گزارش کرد. کیفیت زندگی، ترجیح ACT و نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها گزارش نشدند.
ورزش در برابر فشار مثبت بازدمی زیر-آب (underwater positive expiratory pressure; uPEP)
یک کارآزمایی (13 شرکت‌کننده) ورزش را با uPEP (تحت عنوان PEP حبابی نیز شناخته می‌شود) مقایسه کرد. موردی از عارضه جانبی در هر دو گروه رکورد نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). محققان کارآزمایی گزارش کردند که شرکت‌کنندگان ورزش را خسته‌کننده‌تر اما لذت‌بخش‌تر از PEP حبابی می‌دانستند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی در وزن کل خلط جمع‌آوری شده در طول جلسات درمان مشاهده نشد. این کارآزمایی پیامدهای اولیه (FEV1، کیفیت زندگی، ظرفیت ورزش) یا پیامدهای ثانویه (دیگر معیارهای عملکرد ریه، پایبندی، نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها یا بستری شدن در بیمارستان) را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.