پیشینه
انتخاب درمان مطلوب برای افرادی که طولانی‌مدت از رقیق‌کننده‌های خون مصرف کرده‌اند (به‌دلیل فیبریلاسیون دهلیزی) و به یک استنت‌گذاری عروق قلبی نیاز دارند (پس از یک حمله قلبی یا آنژین)، به عنوان چالشی در بخش بالینی باقی‌مانده است. آنها برای پیشگیری از سکته مغزی، نیاز به دریافت رقیق‌کننده‌های خون دارند و برای پیشگیری از تشکیل لخته‌‌های خونی در استنت‌ها، باید داروهای ضد‌پلاکت مصرف کنند. هر‌چند که این ترکیب خطر خونریزی بالقوه تهدید‌کننده زندگی را افزایش می‌دهد و بنابراین، درمان مطلوب همچنان نامشخص است. هدف این مرور، بررسی این موضوع بود که نسل جدید رقیق کننده‌های خون (NOACs) ایمن‌تر و تاثیرگذارتر از داروهای قدیمی رقیق‌کننده خون (مانند وارفارین) در این گروه از افراد هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما 9 مطالعه را شناسایی کردیم که NOACها را با وارفارین مقایسه کردند، 4 مورد از آن مطالعات هنوز در حال انجام بودند. ما 5 کارآزمایی را شامل 8373 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. شواهد تا فوریه 2019 به‌روز هستند.
نتایج کلیدی
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیر بین NOACها و وارفارین در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که تحت استنت‌گذاری عروق قلبی قرار گرفتند، وجود دارد. با این حال، NOACها در مقایسه با وارفارین، احتمالا نیاز را به بستری بیمارستانی کاهش می‌دهند.
NOACها ممکن است ایمن‌تر از وارفارین باشند. یکی از داروهای خانواده NOACها با نام دابیگاتران (dabigatran)، ممکن است میزان خونریزی عمده و غیرعمده را کاهش دهد. سایر داروهای خانواده NOAC (آپیکسابان (apixaban) و ریواروکسابان (rivaroxaban))، احتمالا میزان خونریزی غیرعمده را کاهش می‌دهند. تفاوت معنی‌داری بین عوامل NOAC در هیچ‌کدام از پیامدهای اولیه یا ثانویه وجود نداشت.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد از بسیار پایین تا متوسط متغیر بودند، که نشان می‌دهند نیاز به پژوهش بیشتری روی این موضوع وجود دارد.
شواهدی با قطعیت بسیار پایین تا متوسط پیشنهاد می‌کنند که تفاوت معنی‌داری در پیامدهای اثربخشی بین آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیرویتامین K یا NOAC و آنتاگونیست‌های ویتامین K، متعاقب مداخله کرونری از راه پوست (PCI) در افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی غیردریچه‌ای وجود ندارد. احتمالا NOACها در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، خطر بستری مجدد بیمارستانی را به دلیل حوادث جانبی کاهش می‌دهند.
شواهدی با قطعیت پایین تا متوسط نشان می‌دهد که دابیگاتران ممکن است میزان خونریزی عمده و غیرعمده را کاهش دهد و آپیکسابان و ریواروکسابان در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، احتمالا میزان خونریزی غیرعمده را کاهش می‌دهند.
متاآنالیز شبکه‌ای ما، ارجحیت یک NOAC را بر دیگری برای هیچ یک از پیامدها نشان نداد. برای رسیدن به شواهد قابل‌اطمینان‌تر، انجام کارآزمایی‌های سربه‌سر (head to head) و مقایسه مستقیم NOACها با یکدیگر لازم است.
پزشکان باید تعادل بین خطرات خونریزی و ترومبوز پس از مداخله کرونری از راه پوست (PCI) را در افراد دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون بسنجند. پتانسیل آنتاگونیست‌های غیرویتامین K یا NOACها در پیشگیری از عوارض خونریزی دهنده امیدوار‌کننده است، اما شواهد، محدود باقی مانده‌اند.
مرور شواهد موجود از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، جهت ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی آنتاگونیست غیرویتامین K یا NOACها در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K پس از مداخله کرونری از راه پوست (PCI)، در افراد دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون.
ما مطالعات را با جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها – Science و 2 پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی در فوریه 2019 شناسایی کردیم. ما کتابشناختی مطالعات شناسایی شده را بررسی کرده و هیچ محدودیتی را برای زبان مقاله اعمال نکردیم.
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) پرداختیم که NOACها و آنتاگونیست‌های ویتامین K را در افرادی که که تحت PCI قرار گرفتند و دارای اندیکاسیون برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون بودند، با یکدیگر مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج حاصل از جست‌وجو را برای شناسایی مطالعات مرتبط کنترل کردند، هر مطالعه وارد شده را ارزیابی و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. ما آنالیزهای تاثیرات- تصادفی (random-effects) و دوبه‌دو (pairwise) را با استفاده از Review Manager 5 و متاآنالیزهای شبکه‌ای (NMA) را با استفاده از بسته R یا «netmeta» انجام دادیم. ما درمان‌های رقابتی را با استفاده از نمرات P یا P scores، که از مقادیر P یا P values تمامی مقایسه‌های دوبه‌دو مشتق شده و اجازه رتبه‌بندی درمان‌ها را در یک مقیاس پیوسته 0 تا 1 می‌دهد، رتبه‌بندی کردیم.
ما 9 کارآزمایی تصادفی سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را داشتند، اما 4 مورد از این کارآزمایی‌ها هنوز در حال انجام بودند و در این تجزیهوتحلیل گنجانده نشدند. ما 5 RCT را با مجموع 8373 شرکت‌کننده در NMA وارد کردیم (2 RCT به مقایسه آپیکسابان (apixaban) با یک آنتاگونیست ویتامین K پرداختند، دو RCT به مقایسه ریواروکسابان (rivaroxaban) با یک آنتاگونیست ویتامین K و یک RCT هم دابیگاتران (dabigatran) را با یک آنتاگونیست ویتامین K مقایسه کرد).
شواهدی با قطعیت بسیار پایین تا متوسط، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین NOACها و آنتاگونیست‌های ویتامین K در مرگ ناشی از علل قلبی-عروقی (در کارآزمایی مربوط به دابیگاتران موردی گزارش نشد)، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، مرگ ناشی از هر علتی و ترومبوز استنت نشان دادند. آپیکسابان (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.95)، ریواروکسابان با دوز بالا (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.00) و دوز پایین ریواروکسابان (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.92) در مقایسه با آنتاگونیست‌های ویتامین K، احتمالا خطر نیاز به بستری مجدد را در بیمارستان کاهش می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد.
شواهدی با قطعیت بسیار پایین تا متوسط نشان می‌دهند که NOACها ممکن است ایمن‌تر از آنتاگونیست‌های ویتامین K در زمینه خطر خونریزی باشند. هم دابیگاتران با دوز بالا (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.97) و هم دابیگاتران با دوز پایین (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.70) ممکن است خونریزی عمده را بیش از آنتاگونیست‌های ویتامین K کاهش دهند. دوز بالای دابیگاتران (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.96)، دوز پایین دابیگاتران (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.75)، آپیکسابان (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.88)، دوز بالای ریواروکسابان (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.83) و دوز پایین ریواروکسابان (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.88) احتمالا بیش از آنتاگونیست‌های ویتامین K خونریزی غیرعمده را کاهش می‌دهند.
نتایج به دست آمده از متاآنالیز شبکه‌ای، برای تمام پیامدهای اولیه و ثانویه بین NOACهای مختلف غیرقاطع بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
