سوال مطالعه مروری
آیا مداخلات دیجیتالی به افراد کمک می‌کنند تا خود-مدیریتی بیماری COPD و سلامت خود را بهبود ببخشند؟ آیا این مداخلات به تغییر رفتار افراد در مدیریت نشانه‌هایشان کمک می‌کنند؟
COPD چیست؟
COPD یک بیماری مزمن و پیشرونده است که بر راه‌های هوایی و ریه‌ها تاثیر می‌گذارد. به‌طور معمول، COPD ناشی از مواجهه طولانی با مواد شیمیایی مضر موجود در دود تنباکو است که منجر به التهاب راه‌های هوایی، هم‌چنین گسترش غیر-طبیعی فضاهایی هوایی ریه‌ها می‌شود. به دلیل ماهیت بسیار متنوع COPD، تنوع زیادی در نحوه تاثیر این وضعیت بر زندگی بیماران وجود دارد. سرفه مداوم و تنگی نفس از نشانه‌های مشخصه COPD است که هنگام تشدید حملات بیماری (exacerbation) بدتر شده و با گذشت زمان شدیدتر می‌شود. این امر فعالیت‌های روزمره زندگی را دشوارتر می‌کند و کیفیت زندگی را به شدت تحت تاثیر قرار می‌دهد.
مدیریت COPD پیچیده بوده و بسته به شدت بیماری متفاوت است. تکنیک‌های خود-مدیریتی اغلب در تسکین نشانه‌ها نقش دارند، مانند تمرینات تنفسی، هم‌چنین ترکیبی از دارو و اکسیژن مکمل.
«مداخلات دیجیتالی» و «سلامت از راه دور» اصطلاحاتی هستند که برای استفاده از فناوری در جهت برقراری ارتباط و ارسال اطلاعات بین بیمار و ارائه دهنده مراقبت سلامت و کمک به مدیریت وضعیت بیمار از راه دور، به کار می‌روند. این امر ممکن است شامل استفاده از تلفن همراه یا برنامه کاربردی کامپیوتر تب‌لت برای ثبت نشانه‌ها و عملکرد ریه باشد (اما محدود به این نیست)، و به متخصص بالینی اجازه می‌دهد داروها را در زمان واقعی تنظیم کند. هم‌چنین ممکن است شامل آموزش بیمار از راه دور در تکنیک‌های خود-مدیریتی باشد. این امکانات برای مبتلایان به COPD فراهم شده تا از این مداخلات و ارائه خدمات مراقبت سلامت راحت و در دسترس، بهره کافی را ببرند.
چرا این مرور را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مداخلات دیجیتالی از نظر مدیریت بیماری برای افراد مبتلا به COPD مفید هستند یا خیر، و اینکه این مداخلات نقشی در تغییر رفتار آنها نسبت به خود-مدیریتی دارند یا خیر. علاوه بر این، می‌خواستیم تکنیک‌های تغییر رفتار را که در مداخلات دیجیتالی مختلف گنجانده شدند، درک کنیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در اغلب موارد، مداخلات دیجیتالی یا رویکردهای چند-جزئی مسافت طی شده را طی پیاده‌روی یا اعتقاد شخص را به مدیریت شرایط خود بهبود نمی‌بخشند. با مداخلات مبتنی بر اینترنت، کیفیت زندگی در کوتاه-مدت بهبود یافت اما نمی‌توان اطمینان داشت که این بهبودی در طولانی-مدت نیز دیده می‌شود یا خیر. مشکلات تنفسی ممکن است با استفاده طولانی-مدت از مداخلات دیجیتالی بهبود یابند، اما احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر حملات تشدید بیماری دارند. به دلیل محدود بودن داده‌های در دسترس، نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم که می‌توان از مداخلات دیجیتالی برای بهبود سلامت در افراد مبتلا به COPD استفاده کرد، یا اینکه این مداخلات آسیب‌ها را کاهش می‌دهند یا خیر. شواهدی اندک یا عدم شواهد در مورد عوارض جانبی ناخواسته احتمالی با مداخلات دیجیتالی وجود دارد. انجام پژوهش بیشتر در این زمینه می‌تواند نتیجه‌گیری‌های قاطعانه‌تری را برای استفاده از آنها و بینش افراد در مورد رفتارشان نسبت به این رویکردهای جدید ارائه دهد.
شواهد کافی برای اثبات مزیت یا آسیب آشکار مداخلات تکنولوژی دیجیتالی با یا بدون خود-مدیریتی حمایت شده یا مداخلات چند-جزئی در مقایسه با مراقبت معمول در بهبود 6MWD یا خود-کارآمدی وجود ندارد. ما دریافتیم که مداخلات دیجیتالی منجر به بهبود کوتاه-مدت در کیفیت زندگی می‌شوند، اما هیچ شواهدی در مورد پایدار ماندن این تاثیرات در طولانی-مدت وجود ندارد. نشانه‌های تنگی نفس ممکن است با استفاده طولانی-مدت از مداخله دیجیتالی بهبود یابند. شواهد مربوط به مداخلات چند-جزئی بسیار نامطمئن است و از آنجا که شواهدی اندک یا عدم شواهد در مورد حوادث جانبی وجود دارد، نمی‌توانیم مزیت یا آسیب این مداخلات را تعیین کنیم. پایه شواهد عمدتا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است و نگرانی‌هایی در مورد خطر بالای سوگیری (bias) به دلیل عدم انجام کورسازی وجود دارد. با توجه به اینکه احتمال دارد تغییرات در مداخلات و انجام کورسازی نگران کننده باشد، در آینده، با توجه به این محدودیت‌ها، انجام مطالعات بزرگ‌تری لازم است. به منظور تعیین اینکه بهبودهای کوچک مشاهده شده در این مرور می‌توانند برای جمعیت عمومی COPD به کار روند یا خیر، به انجام مطالعاتی در آینده نیاز است.
درک روشن از تغییر رفتار از طریق طبقه‌بندی BCT برای اندازه‌گیری میزان استفاده از مداخلات دیجیتالی و پیامدهای سلامت در افراد مبتلا به شدت‌های مختلف COPD مهم است. در حال حاضر هیچ راهنمایی برای تفسیر مولفه‌های BCT یک مداخله دیجیتال برای تغییر پیامدهای سلامت وجود ندارد. به دلیل وجود شواهد محدودی که از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند، نتوانستیم یافته‌های BCT را برای پیامدهای سلامت مورد بررسی قرار دهیم. در پژوهش‌های آینده، هنگام طراحی پروتکل‌ها برای بررسی اثربخشی مداخلات دیجیتالی، باید رویکردهای استاندارد شده در نظر گرفته شوند که شامل یک رویکرد استاندارد برای طبقه‌بندی BCT علاوه بر معیارهای معتبر پیامد رفتاری است که ممکن است منعکس کننده تغییرات در رفتار باشند.
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) با تنگی نفس، سرفه یا تولید خلط (یا هر دو) همراه است، و کیفیت زندگی و وضعیت عملکردی بیمار را متاثر میسازد. اتخاذ رویکردهای کارآمدتر برای مدیریت جایگزین که ممکن است خود بیماران را برای مدیریت بیماری‌شان درگیر کنند، به منظور کاهش تاثیر بیماری بر بیماران و خدمات مراقبت سلامت نیاز به بررسی‌های بیشتری دارند. مداخلات دیجیتالی ممکن است به‌طور بالقوه بر رفتارهای سلامت تاثیر گذاشته و مشارکت بیمار را تشویق کنند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات دیجیتالی در مدیریت COPD و استفاده از طبقه‌بندی (taxonomy) تکنیک تغییر رفتار (Behaviour Change Technique; BCT) برای توصیف و تشریح محتوای مداخله.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم (تاریخ آخرین جست‌وجو 28 اپریل 2020). کارآزمایی‌های دیگری را در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی مبتنی بر وب پیدا کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه مداخلات فناوری دیجیتالی با یا بدون خود-مدیریتی روتین حمایت شده با مراقبت معمول، یا درمان کنترل برای خود-مدیریتی پرداختند. مداخلات چند-جزئی (که یکی از مولفه‌ها خود-مدیریتی دیجیتالی بود) در مقایسه با مراقبت معمول، مراقبت استاندارد یا درمان کنترل وارد شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها با حضور نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شد. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تاثیرگذاری بر رفتارهای سلامت، خود-کارآمدی، تشدیدهای حملات بیماری و کیفیت زندگی، از جمله پرسشنامه تنفسی سنت جورج (George's Respiratory Questionnaire; SGRQ). حداقل تفاوت مهم (MID) برای SGRQ معادل 4 امتیاز است. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم از طبقه‌بندی BCT برای شناسایی مکانیسم‌های مداخلات دیجیتالی که بر رفتارها تاثیرگذار بود، استفاده کردند.
چهارده مطالعه در متاآنالیزها وارد شدند (1518 شرکت‌کننده) که مدت زمان انجام آنها از 13 تا 52 هفته متغیر بود. شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD خفیف تا بسیار شدید بودند. به دلیل عدم انجام کورسازی، خطر سوگیری (bias) بالا بود. به دلیل عدم انجام کورسازی و عدم-دقت، رتبه‌بندی GRADE پائین تا بسیار پائین گزارش شد. خوشه‌های شایع BCT که به عنوان مکانیسم‌های تغییر رفتار در مداخلات شناخته شدند، عبارت بودند از اهداف و برنامه‌ریزی، بازخورد و پایش، حمایت اجتماعی، شکل دادن به دانش و سوابق.
مداخله تکنولوژی دیجیتالی با یا بدون خود-مدیریتی روتین حمایت شده
مداخلات عبارت بودند از تلفن همراه (سه مطالعه)، برنامه‌های کاربردی تلفن‌های هوشمند (یک مطالعه)، و برنامه‌های مبتنی بر وب یا اینترنت (پنج مطالعه).
شواهد درباره تاثیر مداخلات بر رفتارهای سلامت که بر اساس مسافت طی شده طی شش دقیقه (six-minute walk distance; 6MWD) در 13 هفته (تفاوت میانگین (MD): 26.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 21.70- تا 74.10؛ 122 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) یا 23 تا 26 هفته (MD: 14.31؛ 95% CI؛ 19.41- تا 48.03؛ 164 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) اندازه‌گیری شد، بسیار نامطمئن است. ممکن است 6MWD در 52 هفته بهبود یابد (MD: 54.33؛ 95% CI؛ 35.47- تا 144.12؛ 204 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) اما مطالعات متنوع بودند (قطعیت بسیار پائین).
احتمالا هیچ تفاوتی در خود-کارآمدی مدیریت در مقیاس بیماری مزمن (self-efficacy on managing Chronic Disease Scale; SEMCD) یا ابزار خود-کارآمدی شاخص سازگاری توانبخشی ریوی (pulmonary rehabilitation adapted index of self-efficacy; PRAISE) وجود نداشته باشد. شواهد بسیار نامطمئن است.
بر اساس پرسشنامه بیماری مزمن تنفسی (chronic respiratory disease questionnaire; CRQ) ممکن است کیفیت زندگی در هفته 13 اندکی بهبود یابد (MD: 0.45؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.90؛ 123 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ قطعیت پائین)، اما این میزان بهبودی از نظر بالینی مهم نیست (MID: 0.5). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در هفته‌های 23 یا 52 دیده شود (قطعیت پائین تا بسیار پائین). ممکن است بهبودی بالینی در SGRQ کل در 52 هفته مشاهده شود (MD: -26.57؛ 95% CI؛ 34.09- تا 19.05-؛ 120 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ قطعیت پائین). شواهد برای تست ارزیابی COPD (یا COPD assessment test; CAT) و پرسشنامه بالینی COPD (یا Clinical COPD Questionnaire; CCQ) بسیار نامطمئن است.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نشانه‌های تنگی نفس (تنگی نفس CRQ) در 13، 23 یا 52 هفته (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین) یا میانگین تعداد تشدیدهای حملات در 26 هفته (شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
هیچ شواهدی در مورد تعداد افرادی که دچار حوادث جانبی شدند، وجود نداشت.
مداخلات چند-جزئی
مولفه‌های دیجیتالی عبارت بودند از تلفن همراه (یک مطالعه)، و برنامه‌های مبتنی بر وب یا اینترنت (چهار مطالعه).
شواهد در مورد تاثیر مداخلات بر رفتار سلامت (6MWD) در 13 هفته بسیار نامطمئن است (MD: 99.60؛ 95% CI؛ 15.23- تا 214.43؛ 20 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).
هیچ شواهدی برای خود-کارآمدی یافت نشد. چهار مطالعه تاثیر مداخلات را بر کیفیت زندگی گزارش کردند (مقیاس‌های SGRQ و CCQ). شواهد بسیار نامطمئن است.
ممکن است هیچ تفاوتی از نظر تعداد افراد مبتلا به تشدیدهای حملات بیماری یا میانگین روزهای سپری شده تا اولین تشدید حملات در 52 هفته با یک مداخله چند-جزئی در مقایسه با مراقبت استاندارد وجود نداشته باشد.
شواهد درباره تاثیرات مداخله بر تعداد افرادی که در 52 هفته دچار حوادث جانبی شدند، بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.